Le modèle bio-psycho-social: un regard critique

Un héritage brumeux

L’une des principales critiques évoquées dans la littérature sur le modèle BPS, concerne le manque de clarté dans sa réalisation clinique, caractérisant ainsi le modèle comme trop flou¹,⁸,¹¹,¹². George Engel exposa de manière claire le « pourquoi » utiliser ce nouveau cadre de prise en charge². En revanche, bien qu’il essayât de proposer une application pratique en 1980¹³, le « comment » reste relativement confus.

En intégrant les composantes psychologique et sociale, Ghaemi (2009) critique le modèle comme étant trop éclectique, amenant à une diversité d’utilisations¹¹. Il dénonce la vision holistique du concept ainsi que le manque de lignes directrices sur son application. Cela pourrait conduire le clinicien à être libre dans sa manière de l’interpréter et de l’utiliser en fonction de ses préférences et affinités avec les différentes composantes:

This eclectic freedom borders on anarchy: one can emphasis the « bio » if one wishes, or « psycho » or the « social » (…) this results in the ultimate paradox : free to do whatever one chooses, one enacts one’s own dogmas (conscious or unconscious).¹¹

En pédagogie, il n’est pas rare de s’appuyer sur des images et de schémas pour rendre un sujet plus facilement assimilable. L’explication du modèle BPS est souvent accompagnée d’un diagramme de « Venn » (Fig 1). Il permet de montrer visuellement et distinctement les trois composantes du modèle ainsi que leurs interactions possibles.

Cependant, Stilwell & Harman (2019) critiquent cette idée de fragmenter nettement les différents éléments qui induit que¹⁴ :

1. Le modèle est alors défini comme linéaire et serait donc capable de séparer la douleur humaine en parties distinctes.
2. Les praticiens auraient tendance à séparer la douleur en deux: biologique et psychosociale. Ils tendraient par la suite à mettre l’accent sur l’un des deux éléments.

Paradoxalement à l’intention d’Engel, le thérapeute pourrait donc être naturellement amené à une utilisation limitée du modèle et par conséquent, revenir à une vision réductionniste de la douleur. Les hypothèses exposées précédemment par les différents auteurs sont soutenues par la pratique clinique. Les travaux de Wendy NG et al.(2021) exposent qu’un nombre important de professionnels de santé déplorent le manque de clarté du concept¹⁵. De plus, ils expriment leur incapacité à mettre en lien les différentes composantes qui le sous-tendent ainsi que leur difficulté à mettre en œuvre une approche holistique.

Note à l’ostéopathie:

Pour aller plus loin, dans le livre dirigé par le Dr Pierre-Luc L’Hermite « Mythologies ostéopathiques » (2024)¹⁶, le chapitre 2 rédigé par le Dr Jerry Draper-Rodi nous apporte des éléments sur la difficulté de l’approche holistique dans le domaine de l’ostéopathie.

Une vision BIO-psycho-sociale

Bien que la recherche tende à mettre en lumière l’implication psychologique et sociale dans le contexte de la douleur, l’approche biomédicale du soin reste cependant bien ancrée. La vision patho-anatomique représente le modèle explicatif le plus exploité en première intention pour justifier la douleur¹²,¹⁷. Plusieurs raisons peuvent expliquer que certains praticiens de santé restent sur un modèle biomédical centré malgré leur sensibilisation au modèle BPS:

Comme le mentionnent Meskouto et al.(2022), la littérature disponible concernant la prise en charge BPS de la lombalgie chez les kinésithérapeutes investigue en première intention la symptomatologie sous un prisme structurel¹⁷. De fait, elle met l’accent sur l’évaluation de la douleur par sa localisation, son intensité ainsi que ses caractéristiques déclenchantes et aggravantes (mouvements, postures). Les mesures des aspects psychologiques et sociaux font l’objet d’une moindre attention et sont rarement évaluées ou mentionnées sur le plan principal¹⁷. Il tombe sous le sens que cette priorité patho-anatomique semble être justifiée par la recherche de pathologie nécessitant une prise en charge médicale (red flag). Néanmoins, une sensibilisation trop importante au biomédical pourrait provoquer un oubli des autres composantes du modèle biopsychosocial.

En comparaison à l’aspect biomédical, l’investigation des éléments psycho-sociaux lors de la prise en charge de la douleur reste relativement nouvelle. La littérature fait émerger actuellement un nombre important de guidelines, d’outils d’évaluation différents pouvant provoquer la confusion et la difficulté d’évaluer de manière concrète les sphères psychologique et sociale¹⁵. Il existe également des facteurs personnels aux professionnels de santé pouvant influencer le choix de rester sur un aspect biomédical de la prise en charge. Par exemple, certains praticiens peuvent considérer que leur rôle et leur champ d’action n’est pas de dépister les aspects cognitifs¹⁵. Ils peuvent également se sentir mal à l’aise ou réticents à l’idée de poser des questions sur la vie intime des personnes, craignant d’être trop invasifs¹⁵. Pour finir, les attentes du demandeur de soin pourraient également impacter la direction vers laquelle le thérapeute oriente son attention. En effet, la personne douloureuse souhaite généralement avoir de son professionnel de santé une évaluation rigoureuse pour expliquer la douleur et plus particulièrement un diagnostic biomédical précis.[15]

Note à l’ostéopathie:

La lecture de l’article “‘It’s all connected, so it all matters’ - the fallacy of osteopathic anatomical possibilism” par Hidalgo et al.(2024) est une bonne manière de comprendre pourquoi l’ostéopathie telle qu’elle est enseignée et appliquée aujourd’hui, peut conduire ses thérapeutes à une vision réductionniste biomécanique de la douleur¹⁸.

Une vision bio-PSYCHO-SOCIALE

À contrario, certains auteurs mettent en garde sur la tendance actuelle à minimiser la composante mécanique de la douleur. La découverte des composantes psychologique et sociale impliquées dans la douleur suscite un engouement particulier auprès de la communauté scientifique.

Les études identifiant les facteurs biomécaniques comme n’étant pas prédictifs ou causals de la douleur auraient tendance à être mises en avant, délaissant ainsi le coté mécanique de la douleur au profit des aspects cognitifs¹⁹. Cela pourrait sans doute s’expliquer par l’enthousiasme actuel autour des découvertes relativement récentes concernant les éléments cognitifs dans l’expérience douloureuse. Il en découle de nouvelles tendances thérapeutiques dans le traitement de la douleur²⁰. On pourrait par exemple, citer l’éducation aux neurosciences de la douleur, l’une des thérapies montantes, en particulier dans le domaine des troubles musculo-squelettiques²¹,²². Malgré la pertinence de cette thérapeutique, elle est souvent amenée, peut-être à tort, à se focaliser sur le cerveau et notamment sur les facteurs psychosociaux pour expliquer le symptôme¹²,¹⁷. Une vision trop « neurocentrique » pourrait entraîner une investigation partielle de la douleur et avoir des conséquences négatives pour la personne douloureuse¹²,¹⁴.

Hancock & al.(2011) évoquent que de mauvaises interprétations pourraient être faites en conséquence des difficultés actuellement rencontrées par la recherche scientifique sur la partie « bio » de la douleur²³. Par exemple, affirmer que « la présence d’une pathologie chez certaines personnes ne souffrant pas de lombalgie signifie qu’elle n’est pas importante » ou encore, « jusqu’à ce qu’un diagnostic montre une amélioration des résultats, il n’est pas important de le faire » devrait être revu²³. Hancock et al. expriment que le manque de résultats sur un diagnostic clinique ne signifie pas que le diagnostic est inutile. En effet, pour affirmer qu’un diagnostic est utile, il faut qu’un traitement efficace y soit associé. Malheureusement, les expérimentations scientifiques actuelles peuvent rencontrer des difficultés à trouver le bon traitement pour un diagnostic précis²³. De même, bien qu’elle soit de plus en plus étudiée, la littérature s’intéressant à la relation entre l’évolution d’une pathologie et la douleur ressentie reste peu développée. Par exemple, il serait tout à fait possible de penser qu’une hernie discale asymptomatique deviendrait douloureuse à partir d’un certain stade²³.

En outre, il est important de garder en tête qu’il existe de la littérature soutenant la partie biomédicale de la douleur. Il pourrait être possible de retrouver des relations entre les facteurs biologiques/mécaniques et la douleur, tels que la posture¹⁹, les discopathies²⁴ ou encore les déformations vertébrales par la classification MODIC²⁴,²⁵,²⁶. Toutefois, il est important de comprendre que la recherche scientifique sur la partie patho-anatomique de la douleur est soumise à certaines difficultés. En effet, les faibles qualités méthodologiques des études, l’hétérogénéité trop importante des échantillons peuvent provoquer des incohérences, des divergences dans les résultats empêchant ainsi d’émettre de véritables conclusions²⁶,²⁷.

Plusieurs auteurs appellent donc la communauté scientifique à ne pas délaisser la composante biomécanique de la douleur. Elle doit continuer à être investiguée de manière égale et parallèle aux autres éléments du modèle BPS¹⁹,²³. En outre, les cliniciens ne devraient pas négliger la partie biologique et mécanique de la douleur dans leur raisonnement clinique ainsi que dans leurs justifications auprès de la personne demandeuse de soin. L’investigation et l’explication devraient intégrer automatiquement les 3 composantes, c’est-à-dire la partie biologique et la partie psychologique et la partie sociale.

Le modèle BPS, un défi pour la recherche scientifique

George Box a expliqué qu’un modèle « cherche à représenter les objets empiriques, les phénomènes et les processus physiques d’une manière logique et objective »¹. De cette manière, pour qu’un modèle soit valide scientifiquement, il est important qu’il respecte des critères spécifiques dits quantitatifs. Ces critères doivent en effet être prédictifs, testables et mesurables. Bien que le cadre biopsychosocial ait été source de propositions d’approches scientifiques⁹, il reste fortement critiqué par de nombreux auteurs¹,⁸,⁹,¹⁰. Mais finalement, ce modèle serait-il concrètement compatible avec le cadre de l’expérimentation scientifique ?

Le modèle proposé par Engel s’est initialement construit autour de la théorie générale des systèmes de Ludwig Von Bertalanffy¹,⁸. Cette théorie implique l’étude et les relations existantes entre les différents systèmes du monde. Un système est alors défini comme un « complexe d’éléments en interactions »²⁸. En ce sens, il ne peut pas être décrit comme la somme de ses parties mais plutôt par l’émergence finale des interactions entre elles. En d’autres termes, la modification d’un de ses éléments peut entraîner des changements intrasystémiques pouvant avoir un impact sur une partie ou l’ensemble du système¹. Puis, par relation intersystémique, affecter d’autres systèmes.

Le modèle BPS s’intéresse donc à l’interaction complexe entre les différents systèmes biologique, psychologique et social. En outre, un modèle basé sur une théorie tellement délicate qu’il serait compliqué d’en imposer le cadre et les critères scientifiques. Cette volonté pourrait même aller à l’encontre de l’essence principale du concept. Bien que le cadre conceptuel du BPS soit critiqué car non scientifique¹,⁸,⁹,¹⁰, différents auteurs dont Engel¹², ainsi que certains cliniciens semblent à l’inverse être réticents quant à la scientifisation de ce modèle¹⁵. Par exemple, tenter de standardiser l’évaluation des aspects psychologique et sociale de manière objective par des outils tels que les questionnaires, ne tiendrait en réalité pas compte de l’individualité et la subjectivité de la personne⁸,¹⁵,¹⁷. En effet, les composantes cognitives pourraient être fortement influencées par les caractères ethniques, culturels, linguistiques et/ou religieux²⁹ choses auxquelles les questionnaires actuels ne semblent pas être sensibles¹⁵,¹⁷. Développer les recherches sur les sciences sociales et ethnico-culturelles devrait être prioritaire pour améliorer l’évaluation et la prise en charge selon le modèle biopsychosocial⁸,¹⁷.

Note à l’ostéopathie:

La lecture du commentaire de Zegarra-Parodi et al.(2019), peut amener des éléments pertinents afin d’introduire les influences religieuses et spirituelles dans un cadre de prise en charge biopsychosociale²⁹.

Conclusion

Comme le disait George Box « tous les modèles sont faux mais certains sont utiles ». Il est essentiel d’être conscient que le modèle biopsychosocial a joué un rôle prépondérant dans l’exploration et la compréhension des mécanismes qui sous-tendent l’expérience douloureuse. Il a initié une prise en charge moderne de la douleur, en poussant les différents thérapeutes à communiquer entre eux, amenant ainsi la multidisciplinarité dans le domaine du soin. Pour la plupart des thérapeutes, l’idée générale de ce modèle reste relativement comprise. En revanche, sa mise en pratique semble être plus difficile. Pour cause, l’héritage de George Engel reste relativement brumeux. Les différents thérapeutes peuvent alors en faire une interprétation personnelle, pouvant conduire à des utilisations diverses, parfois incomplètes. De plus, les guidelines et les outils disponible dans la littérature sont confrontés à la difficulté de prendre en compte les différences subjectives et individuelles de la personne douloureuse. Les professionnels de santé semblent donc réticents à les utiliser. La modélisation fragmentée des composantes biologique, psychologique et sociale pourrait être également à l’origine d’une application partielle du concept en fonction de l’aisance des praticiens à leur égard. Pour finir, les avancées scientifiques sur les différents aspects du concept pourraient être à tort mal interprétées par les cliniciens, apporter de mauvaises conclusions, impactant ainsi leur prise en charge thérapeutique en délaissant ou en favorisant certains éléments du modèle.

La prise de conscience par les professionnels de (la) santé des problématiques soulevées par la littérature sur le modèle biopsychosocial pourrait être à l’origine d’une amélioration dans son application. Connaître les limites et savoir les intégrer dans la réflexion clinique autour de la prise en charge de la personne douloureuse permettrait de limiter les erreurs et l’emploi partiel de cet outil.