Que reproche-t-on aux “ostéopathes EBP” ?

Est-ce un manque d’ouverture d’esprit ?

En suivant les nombreux débats qui existent au sein de la communauté ostéopathique, il n’est pas rare d’observer de fortes divergences d’opinions à la fois pratiques et conceptuelles. L’invocation d’un « manque d’ouverture d’esprit » afin de décrédibiliser le contradicteur est alors fréquente.

Ainsi, l’ostéopathe EBP serait fermé d’esprit aux idées développées dans les textes fondateurs de l’ostéopathie. Sa position idéologique se retrouve alors assimilée à de l’inculture ou à l’incompréhension du savoir ancien par manque de souplesse intellectuelle ou scientisme. Il est aussi souvent justifié que la vérité est relative et dépend du point de vue, cet argument arguant qu’une pluralité de réponses se valent dans leurs descriptions parfois opposées du réel.

Qu’en est-il ?

Si l’ouverture d’esprit se caractérise par la capacité d’une personne à aborder une idée nouvelle, ainsi que d’en accepter sa libre expression, on peut dès lors remarquer plusieurs choses à l’appel de cet argument.

L’ouverture d’esprit et l’esprit critique ?

Si l’ouverture d’esprit est une qualité indéniable, elle demeure bien incomplète si cet esprit n’est pas critique.

Comme le dit Jean Rostand:

avoir l’esprit ouvert n’est pas l’avoir béant à toutes les sottises.

L’esprit critique se caractérise par la capacité à interroger les limites d’un raisonnement à l’aide d’outils d’analyse critique. Il est une composante du rationalisme en philosophie et vise à remettre en doute les informations qui nous parviennent de manière sensible (par empirisme).

Ainsi, s’il est indéniable que nous ressentons des choses variées lors d’une consultation, nous pouvons cependant interroger la nature de ces sensations, mouvements, “blocages” ou autres MRP: sont-ils provoqués par un phénomène physique mesurable ? Où s’agit-il ici d’une sorte d’illusion constructiviste de notre cerveau issue du toucher ?

Pour illustrer cette dernière question, nous pouvons prendre l’exemple d’une des nombreuses illusions d’optique nous faisant percevoir des mouvements factices: ici, aucun d’entre nous ne s’aventurait à dire que cette figure sur une feuille de papier bouge réellement:

Tout comme il existe aussi des illusions auditives: et pourtant là non plus personne ne jurerait que le chanteur de Scorpions affirme qu’il a « les pieds qui puent »:

Ainsi, si notre vue et notre ouïe sont corruptibles, qu’en est-il de notre toucher ?

En psychologie, il existe un phénomène appelé effet idéomoteur qui consiste en la réalisation de mouvements réflexes et inconscients chez un sujet en train de mentaliser ces mouvements. Dit autrement, si on est conditionné à ressentir un mouvement (ou même une sensation) même en l’absence de stimuli physique, alors il est tout de même possible de le percevoir.

Dès lors, l’effet idéomoteur peut représenter un biais non négligeable dans la perception de mouvements fins.

Nous pouvons alors ici appliquer un principe épistémologique appelé le rasoir d’Ockham. Cet outil consiste à préférer l’hypothèse la moins coûteuse à vérifier. Si nous prenons l’exemple du mouvement respiratoire primaire, voici comment le rasoir d’Ockham peut s’appliquer:

• hypothèse 1: le mouvement perçu par l’ostéopathe est inhérent au vivant et repose sur un concept vitaliste. Il faudrait alors objectiver ce mouvement ou le mettre en évidence en dehors des perceptions sensibles des ostéopathes, ce qui représente un coût méthodologique.
• hypothèse 2: le mouvement perçu par l’ostéopathe repose sur un phénomène psychologique connu, mesurable et reproductible. Ici le coût est moindre, cette hypothèse est donc à privilégier le temps de collecter de nouvelles données.

L’effet idéomoteur pourrait-il donc être la clé du mouvement respiratoire primaire ? Soyons ouvert d’esprit afin de l’envisager.

L’esprit critique revient donc à « penser contre son cerveau », c’est-à-dire à résister à la première conclusion qui nous apparaît à l’esprit (Gaston Bachelard). Ainsi, s’il semble essentiel d’être capable de recevoir une idée nouvelle, la passer sous le crible de la critique est une condition sage avant de l’adopter. Faisons donc preuve d’ouverture d’esprit critique !

Quelques ressources pour aller plus loin:

• L’ouverture d’esprit et ses limites
• L’effet idéomoteur, ou comment la pensée crée le mouvement (3/6) | Votre cerveau, saison 2
• Rasoir d’Ockham

Ouverture d’esprit et relativisme

L’ouverture d’esprit est parfois définie à tort par le relativisme, doctrine philosophique qui suggère qu’aucune connaissance n’est objective et qu’il n’existe pas de vérité absolue.

Au regard de la méthode scientifique, si certains aspects pourraient permettre de défendre une position pseudo relativiste (erreurs de mesure, variabilité d’interprétation des résultats, modèles réformables, etc…), d’autres sont antinomiques: il faudra par exemple des arguments d’une extrême robustesse pour remettre en question la rotondité de la Terre. Cette dernière ne pouvant par ailleurs pas être à la fois ronde et plate¹.

Par analogie avec l’ostéopathie, il devient donc incongru d’affirmer que toutes les approches ou sensibilités se valent en termes de pertinence et d’efficacité clinique.

Ouverture d’esprit et dogmatisme

L’accusation d’un manque d’ouverture d’esprit est souvent associée avec le fait d’être dogmatique ou scientiste.

Le dogmatisme se caractérise par la tendance qu’a une philosophie ou une école de pensée à être hermétique à toute forme de critique et de remise en question de ses connaissances. Si la méthode scientifique demeure à ce jour le procédé le plus efficace pour décrire les phénomènes naturels et comprendre les mécanismes qui les sous tendent, elle n’a pas pour objectif ou prétention de détenir LA vérité. Ainsi, si une expérience ou une démonstration vient contredire une hypothèse ou une théorie, alors ces dernières seront soit améliorées, soit réformées. Cette capacité à façonner la science et à en transformer les modèles et théories nécessite donc bel et bien une bonne capacité d’ouverture d’esprit. De fait, la démarche scientifique est antinomique avec une attitude dogmatique.

Le scientisme quant à lui est la position philosophique selon laquelle la connaissance n’est atteignable que par la méthode scientifique. La science pouvant se définir comme étant un corpus de connaissances, et la méthode scientifique comme étant la démarche permettant de compléter ce corpus. Le scientisme peut également désigner péjorativement la croyance selon laquelle la méthode scientifique devrait idéalement être appliquée à tous les domaines de l’humanité, tels que la morale, l’éthique ou la politique. Il peut être décrit par certains comme une forme de dogmatisme scientifique ou de foi en la science.

Dans le cadre de l’ostéopathie, nous voyons que l’application de la méthodologie scientifique n’a rien de scientiste: en effet, le champ de la santé étant intrinsèquement lié à des phénomènes naturels, il semble tout indiqué que la méthode scientifique puisse s’y appliquer, l’ostéopathie n’y faisant pas exception.

Enfin, toute personne qui exige de l’ouverture d’esprit de la part de son interlocuteur devrait donc lui-même être en capacité de se poser cette question:

Suis-je suffisamment ouvert d’esprit pour envisager que ce que je crois n’est peut-être pas vrai ?

Si la réponse est négative, c’est que la personne fermée d’esprit n’est peut être pas celle désignée.

Ainsi, une personne ouverte d’esprit serait capable d’encaisser plus facilement une dissonance cognitive lorsque ses croyances sont remises en question, ce qui encore une fois corrobore avec l’attitude nécessaire pour se remettre en question afin de parfaire ses connaissances².

Le cas des EBPresques

Les débats internes à l’ostéopathie ne peuvent pas se réduire à une dichotomie opposant les traditionalistes et les EBPs. S’il existe très probablement des débats au sein des différents courants traditionalistes, nous allons évoquer ici les critiques que les ostéopathes se revendiquant d’une pratique dite EBP se reprochent entre eux.

En premier lieu, précisons que l’usage du terme “ostéopathie EBP” est un oxymore issu du langage courant et ne valide de ce fait pas le concept ostéopathique du point de vue scientifique. Nous l’utiliserons tout le long de cet article dans un but de praticité, sous-entendant qu’un ostéopathe peut pratiquer la thérapie manuelle, le diagnostic d’exclusion et le relationnel patient/praticien avec l’apport des données scientifiques.

Ceci étant dit, il peut maintenant devenir intéressant pour certains ostéopathes de se réclamer d’une pratique informée par la science sans même y être formé ou en comprendre les mécanismes. Ces derniers pourraient donc être tentés d’appliquer simplement ce qui est prouvé, tout en reniant strictement tout ce qui ne l’est pas. Ne leur en déplaise, la réalité est souvent plus nuancée, et ce même dans les sciences les plus précises.

En bref, pour tenter d’apporter des preuves de l’efficacité d’une approche thérapeutique, la démarche consiste à réaliser un essai clinique. Pour que le résultat de cet essai soit crédible, il faut que sa méthodologie soit performante et que ses résultats puissent être reproductibles si l’essai est réitéré. Si plusieurs essais cliniques sont réalisés sur le même thème, ceci peut permettre la réalisation d’une méta-analyse permettant de synthétiser l’ensemble des résultats en un seul. La méta-analyse est aujourd’hui ce qui est considéré comme étant le plus haut niveau de preuve scientifique.

Mais rappelons alors qu’un essai clinique, si performant soit-il, aura tendance à être réalisé dans un contexte expérimental très strict³ avec des critères d’exclusions et d’inclusions. Dès lors, son résultat pourrait ne pas être parfaitement reflété dans une situation dite réelle, ou clinique. En effet, un essai clinique contrôlé et randomisé s’intéresse à une population donnée, mais pas à l’individu que nous avons en face de nous dans notre cabinet⁴.

Or, d’après David L Sackett⁵, l’EBP se définit par

l’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient. [Ainsi,] les bons thérapeuthes s’appuient à la fois sur leur expertise clinique individuelle et sur les meilleures données externes disponibles, et aucune de ces deux approches n’est suffisante à elle seule.

Pour être réalisée de manière optimale, l’approche EBP nécessite donc d’utiliser les données de la science, mais ceci en fonction des particularités du patient et de l’expérience clinique du praticien. Dès lors, l’utilisation de données de la recherche ne peut se faire sans un raisonnement clinique rigoureux et une écoute active du patient afin de capter et considérer les facteurs non pris en compte par les essais cliniques.

La donnée probante naît en dehors de la relation patient·e-praticien·ne, mais devient pertinente si elle est évaluée au-dedans de cette relation. Un·e patient·e, n’est pas une statistique.

Ainsi, l’étude LC-Ostéo⁶ nous montrait par exemple que les manipulations ont un effet statistique faible sur les lombalgies communes subaiguës et chroniques et un effet clinique questionnable.

Un ostéopathe EBP devrait-il donc en conclure qu’il ne sert a rien de manipuler ses patient·e·s lombalgiques chroniques ?

Rappelons alors que si un effet est statistiquement faible sur une population, c’est qu’il peut se révéler nul sur un individu et fort chez un autre qui serait très répondant. Sans ouvrir la porte au relativisme du “toutes les approches se valent” rappelons que l’intérêt des manipulations est tout de même assez bien documenté. Et mentionnons également que si l’étiologie de la très répandue lombalgie commune est souvent idiopathique, cela signifie que nous ne savons pas tout, ce qui est la norme plutôt que l’exception en science.

De plus, une douleur chronique est définie par l’IASP par une douleur ayant un retentissement fonctionnel et psychologique depuis plus de 3 mois. Mais est ce que toute douleur de plus de 3 mois est une douleur chronique ?⁷

Cet effet de seuil n’écarte en réalité pas toutes les situations ambiguës, et devra également être reconsidéré en fonction du contexte clinique.

Pour revenir à la question, un ostéopathe EBP devrait-il conclure qu’il ne sert à rien de manipuler ses patients lombalgiques chroniques? Ou pourrait-il autrement garder cette donnée en mémoire et la réévaluer dans les différents contextes de ses relations patient·e-praticien·ne ?

Restons donc critiques, même avec les données scientifiques, les définitions et les recommandations de bonne pratique⁸.

«L’EBP ce n’est plus de l’ostéopathie !»

Un autre argument fréquemment avancé est que si on se limite à ce qui est prouvé scientifiquement, alors on ne fera plus rien. Aussi, certains craignent que l’EBP amène à une ultra protocolisation de nos consultations et nous fasse perdre l’individualisation de notre prise en charge en fonction du patient.

Que peut-on en dire ?

Si on fait de l’EBP on ne fait plus rien ?

Le fait de penser que l’EBP va nous faire perdre en diversité d’actes traduit probablement une incompréhension de ce qu’elle est. L’Evidence Based Practice (ou Pratique Fondée sur les Preuves en français) est une démarche de prise en charge médicale se basant sur un triptyque:

• La pratique doit être actualisée et basée sur les données scientifiques contemporaines. Ceci permet d’orienter le traitement en fonction des meilleurs niveaux de preuves d’efficacité disponible dans le corpus de connaissances.
• L’expérience du professionnel est prise en compte dans le choix du traitement. Ceci implique que dans le cadre d’un manque de données probantes, il est toujours possible pour le·la praticien·ne de se baser sur son savoir acquis au cours de ses années de pratique. Ce dernier point peut rassurer certains praticiens qui ont l’impression que leur expérience est remise en question par “les plus jeunes”. Mais il est important de rappeler que si l’expérience peut être un atout, elle n’est pas un joker quant à l’actualisation de ses connaissances. Nous aborderons ce sujet plus loin dans l’article.
• Enfin, les préférences et les particularités du patient sont à prendre en compte. Ceci relève de l’éthique, de la potentialisation des effets contextuels, et permet de nous orienter vers une approche centrée sur le patient.

Par exemple, les données scientifiques actuelles semblent nous montrer que la fiabilité de la palpation basée sur la recherche de dysfonctions somatiques est faiblement reproductible en inter-praticien. De plus, il semble que ce ne soit pas le traitement de ces dysfonctions qui expliquerait les résultats que nous observons en clinique.

Cela veut-il dire qu’il faille tout jeter aux oubliettes ? Probablement pas.

Manualité et clusters de tests

La manualité est une des composantes identitaires de notre profession et représente probablement ce que viennent rechercher la plupart des patient·e·s qui nous consultent. L’abandonner reviendrait donc à retirer un choix thérapeutique en accord avec les préférences du patient. Mais si les tests ostéopathiques classiques montrent effectivement des limites, il existe tout de même des clusters de tests à utiliser afin d’augmenter notre efficacité diagnostique et notre compétence de triage.
Voir à ce sujet l’article de Quentin ANDRÉ pour aller plus loin: À quoi peut ressembler une pratique ostéopathique EBP.

Modèle Biopsychosocial

C’est également en rapport avec les différents points de l’ EBP que les autorités de santé internationales recommandent l’utilisation du modèle biopsychosocial. Ce dernier a été proposé par le psychiatre George Libman Engel et propose une vision systémique englobant et améliorant le modèle biomédical classique.

Ainsi, le modèle biomédical laissait entendre que la seule régulation des facteurs biologiques et physiopathologiques du patient suffisait à réaliser une prise en charge optimale. Pour parodier, chez les médecins, l’application de ce modèle pouvait prendre la forme d’un pharmaco-solutionnisme.

Le modèle biopsychosocial (BPS), tout en conservant les critères biologiques du modèle biomédical, incorpore également les dimensions psychologiques et sociales du patient. La pratique n’est donc plus orientée sur le symptôme, mais sur le patient avec son symptôme et son histoire⁹.

Observons maintenant le modèle ostéopathique classique:

Afin de traiter le symptôme de son patient, l’ostéopathe va rechercher une chaîne dysfonctionnelle, afin de la traiter pour rétablir l’homéostasie. Nous remarquons dès lors que ce modèle est finalement plus proche dans sa structure du modèle biomédical que du biopsychosocial.

Le modèle ostéopathique présente dès lors deux limites par rapport au biopsychosocial :

• S’il propose une vision holistique, nous devons reconnaître que son approche ne se limite qu’à travers le corps du patient. Certain·e·s objecteront que l’ostéopathe sait que le stress à une interaction avec les douleurs. Mais cela ne revient pas à prendre en compte les processus cognitifs, comportementaux et émotionnels du patient. Dit autrement: demander au patient s’il est stressé, ce n’est pas pratiquer selon le modèle biopsychosocial. Pour cela, des formations à l’entretien motivationnel et aux thérapies cognitives et comportementales sont necessaires.
• Puisque c’est l’ostéopathe qui recherche les dysfonctions, cette approche ne permet pas la participation active du patient et son autonomisation. Elle est donc praticien-centrée et non-patient centrée.

Au final, intégrer la manualité de l’ostéopathie dans un modèle EBP et donc BPS ne fera qu’agrandir la compréhension et l’approche que l’ostéopathe aura auprès de son patient, tant au niveau technique, qu’au niveau intersubjectif¹⁰.

Concernant la crainte d’un manque d’individualisation de prise en charge du patient dans le cadre d’une consultation EBP, il faut alors rappeler que les processus cognitifs, comportementaux, émotionnels, sensoriels, expérientiels, les croyances et représentations de nos patients sont représentés sur un spectre d’une très grande variabilité interpersonnelle. Une approche phénoménologique de nos patients est donc de mise afin d’essayer d’en identifier la singularité.

De plus, l’augmentation de notre palette diagnostique et technique amènera de facto à plus de diversité au cours de nos consultations. À l’inverse, comme le disait Abraham Maslow

si le seul outil que vous avez est un marteau, il est tentant de tout considérer comme un clou.

Chaque consultation demeure donc unique. En résumé, en pratiquant de manière EBP, on enlève peu, et on rajoute beaucoup !

Pourquoi est-ce important de réviser nos modèles ?

Dans le domaine scientifique, un modèle est une représentation simplifiée de la réalité d’un phénomène. Il est donc une tentative d’extraire du réel les mécanismes qui sous tendent ce que l’on perçoit empiriquement et sera, par essence, imparfait.

Par exemple, dans le cadre de l’ostéopathie, nous constatons tous que nos patients vont globalement mieux une fois qu’ils sont passés entre nos mains. C’est via cette observation que le modèle ostéopathique classique a tenté une explication: ce serait par le traitement de chaînes dysfonctionnelles que nous aiderions nos patients à retrouver leur plein état de santé.

Mais ce modèle est-il le plus pertinent pour expliquer les processus sous-jacents à notre prise en charge ?

Si tel est le cas, ce modèle explique-t-il aussi nos échecs de traitement? Ainsi, que penser d’un patient qui n’irait pas mieux au bout de deux ou trois consultations malgré la réduction de ses dysfonctions ?

Sur ce dernier point, certains argueront que c’est parce que le praticien n’est pas assez compétent et/ou n’a pas trouvé la bonne dysfonction.

Cet argument rencontre deux limites :

• il est un argument ad hoc, c’est-à-dire qu’il rajoute une hypothèse supplémentaire pour empêcher la réfutabilité du modèle ostéopathique. Or, une proposition irréfutable est une erreur épistémologique et ne peut être scientifique. Par exemple, la théorie de la gravitation est très facilement réfutable: il suffirait d’observer un objet flotter au-dessus du sol sans aucune autre explication rationnelle. Dit autrement, pour qu’une théorie ou un modèle soit scientifique, il faut qu’il puisse être possible de le mettre en déroute par une observation et/ou une démonstration.
• il représente une oeillère ontologique, en cela qu’il force le raisonnement selon le seul point de vue du modèle ostéopathique (Rappelons-nous de la loi du marteau de Maslow)

Il devient alors probant de faire un pas de côté, de raisonner via la complexe neurophysiologie de la douleur et d’agrémenter notre travail d’outils supplémentaires tels que des tests d’exclusions plus exhaustifs, des exercices et techniques plus adaptés et une approche centrée sur le patient.

Certains pourraient alors objecter que « la science n’explique pas tout » ce qui est vrai. Mais rappelons dès lors que le concept ostéopathique explique moins de choses que la science.

Refuser une explication sous prétexte qu’elle est incomplète revient à céder à ce que l’on appelle le biais de la solution parfaite. Ici, l’intérêt est donc de privilégier le modèle le plus proche de la réalité en dépit de ses inconnues.

Tous les modèles sont faux, mais certains sont utiles

disait George Box

La carte n’est pas le territoire

Ainsi, comme l’illustrait l’analogie du scientifique et philosophe Alfred Korzybski,

Une carte n’est pas le territoire

Une carte n’est qu’une tentative de reproduire la réalité d’un territoire géographique. Elle contiendra de ce fait des approximations dans un but de praticité, ou parfois des erreurs pour causes méthodologiques.

Ainsi, si la projection cartographique de Mercator à pour avantage de préserver les angles afin de faciliter la navigation maritime, le Groenland y apparaît aussi grand que l’Afrique alors qu’il est en réalité 14 fois plus petit!

La projection de Peters quant à elle est plus égalitaire en termes de superficie des territoires, mais en déforme les angles, rendant la navigation difficile. Cela provient du fait qu’il est mathématiquement impossible de représenter une sphère sur une surface plane.

Mais que dire d’un navigateur qui utiliserait une projection platiste de la Terre ? Les distances et trajectoires calculées s’en retrouveraient complètement fausses et le marin n’arriverait pas à bon port.

Maintenant, que penser de la carte “dysfonction ostéopathique” afin d’expliquer le territoire “être humain” ?

Selon les données scientifiques, cette carte de lecture ne permet pas de prédire ce que l’on observe lors de nos consultations. Elle ne semble pas non plus expliquer la complexité des phénomènes neurophysiologiques douloureux, ainsi que leur interrelation psychosociale.

Veuillez voir ceci comme une invitation métaphorique à oser utiliser d’autres cartes plus adaptées et référencées.

Pour conclure, si la carte utilisée est importante, un bon marin vous rappellera tout de même de regarder la mer. Ainsi pour le redire, une donnée scientifique demeure une donnée, mais ne dispense pas de la réévaluer selon le contexte clinique du patient.

Est-ce plus efficace ?

Si un changement de paradigme est proposé, il est normal de se questionner sur la potentielle utilité de cette transition. Sous réserve de poursuivre les recherches, plusieurs études prometteuses ont été réalisée et sont actuellement en cours:

Ainsi, OstéoMAP¹¹ a conclu que l’incorporation de la thérapie d’acceptation et d’engagement (en anglais, acceptance and commitment therapy ou ACT) et de la méditation pleine conscience à la pratique de l’ostéopathie permettait d’obtenir “des effets positifs sur la douleur, la fonction, l’humeur et l’adaptation et que les patients semblaient développer plus de flexibilité psychologique” dans le cadre de la douleur chronique.

De plus, les recommandations du NICE nous indiquent que la thérapie manuelle ne devrait être proposée que conjointement à des exercices ou des outils issus de la psychologie dans le cadre de la lombalgie commune avec ou sans sciatalgie¹²¹³.

Ainsi, il apparaît que travailler avec le modèle BPS permet de mieux interagir avec les phénomènes douloureux complexes de nos patient·e·s que le seul modèle ostéopathique.

Concernant nos compétences de triage, différentes études nous montrent que jusqu’à 30% de nos patients souffrent d’hypertension sans le savoir¹⁴, et que jusqu’à la moitié de ceux présentant une lombalgie ont des douleurs neuropathiques¹⁵¹⁶. Il devient donc nécessaire de maîtriser les différents questionnaires et tests cliniques permettant d’identifier ces patients afin de mieux les réorienter et/ou les prendre en charge¹⁷.

Nous voyons donc ici qu’en plus de diversifier notre approche, l’agrémentation d’outils EBP à notre pratique manuelle est pertinente pour augmenter la sécurité et l’efficacité de nos décisions thérapeuthiques¹⁸.

«Ceux qui critiquent l’ostéopathie sont des jeunes sans expérience»

L’appel à l’inexpérience est souvent utilisé contre l’ostéopathe qui critique sa propre discipline, notamment le jeune ostéopathe. Ainsi, son manque d’expertise clinique et son ignorance des textes fondateurs de l’ostéopathie seraient les moteurs de sa critique. Cette idée, en plus de réduire l’accès à la connaissance par la seule expérience pratique, relève d’une probable confusion entre expérience et compétence.

Quelles sont les différences entre l’expérience et la compétence et comment sont-elles interreliées ?

L’expérience

L’expérience peut se définir comme étant la somme des connaissances acquises à travers l’interaction avec l’environnement et la pratique. Elle a donc des liens avec, entre autres, l’empirisme et le pragmatisme¹⁹.

L’empirisme est la doctrine philosophique stipulant que la connaissance est accessible par l’expérience sensible. Le pragmatisme lui, peut être considéré comme une forme d’empirisme par l’action et la pratique. Il en appelle à ce qui est concret.

Rapporté à l’ostéopathie, l’empirisme serait, par exemple, le fait d’apprendre à déterminer un schéma dysfonctionnel à travers ce que l’on ressent avec nos mains. Quant au pragmatisme, il reviendrait au fait d’utiliser des techniques spécifiques en fonction des résultats obtenus par le passé.

Si l’empirisme est une composante de la méthode scientifique, il est important de préciser qu’il ne se rapporte pas à la subjectivité de chacun. Ainsi, pour minimiser les biais issus de nos perceptions sensibles qui sont faillibles, une expérience empirique doit être reproductible et intersubjective. Dit autrement, elle doit être cohérente entre plusieurs observateurs.

Or, nous savons que nos perceptions ne sont pas reproductibles d’un praticien à l’autre et constituent donc un faible outil diagnostic. Nous avons également à notre connaissance qu’il y a peu de différence d’efficacité entre l’usage d’une technique manuelle par rapport à une autre. Cela met donc à mal la solidité des connaissances prétendument empiriques et pragmatiques de notre profession.

De plus, il existe un débat philosophique soulignant les limites de l’acquisition de la connaissance via la seule expérience, jugeant cette dernière sujette à l’erreur, à la passion et l’opposant à la raison.

La Compétence

La compétence, elle, pourrait se définir par la capacité à mobiliser nos connaissances dans l’action et dans un contexte adapté. Ainsi, si l’on articule la compétence avec l’expérience, la compétence reviendrait à utiliser les connaissances issues de l’expérience et à les réutiliser²⁰.

Mais que devient la compétence si les connaissances issues de l’expérience ne sont pas fiables ?

La compétence correspond à la mobilisation dans l’action d’un certain nombre de savoirs combinés de façon spécifique en fonction du cadre de perception que se construit l’auteur de la situation.

Richard Wittorski – Analyse du travail et production de compétences collectives

La Connaissance

Nous nous retrouvons donc à devoir définir ce qu’est une connaissance. Nous allons dans un but de simplification nous contenter de sa définition épistémologique la plus simple:
Une connaissance est une croyance vraie justifiée²¹²²²³.

Nous pouvons donc ici décomposer cette définition en trois points :

• une connaissance est une forme de croyance;
• “vraie” signifie que ce qui est faux ne peut pas être su;
• “justifiée” implique qu’une connaissance soit factive, c’est à dire relative à un fait.

Une connaissance serait donc tout ce qui est vrai en dehors de nos conceptions intériorisées. Ainsi, dès lors qu’une connaissance nous parvient, cette dernière prend la forme d’une croyance qui nous est propre.

Une croyance à contrario, peut se définir par le fait de tenir pour vrai quelque chose indépendamment de sa factivité et de sa réalité²⁴.

Ainsi, par exemple:

• Croire que la Terre est ronde est une croyance.
• Cette croyance est vraie car elle peut être justifiée par des faits.
• La Terre demeure ronde même si certain·e·s la croient plate.
• C’est une connaissance.

Autre exemple:

• Croire que le MRP existe est une croyance.
• Cette croyance est fausse car elle ne peut être justifiée par des faits.
• Le MRP n’existe pas même si certain·e·s y croient.
• C’est une croyance.

On pourra objecter que ce n’est pas parce que l’existence du MRP n’a pas encore été prouvée que ce ne sera pas le cas à l’avenir. Si ceci demeure effectivement une possibilité, nous pouvons néanmoins souligner plusieurs remarques à cet argument:

• Il est un biais de raisonnement nommé “appel à Galilée”. Ce dernier consiste à invoquer le fait que la thèse sur l’héliocentrisme de Galilée à rencontré une très forte opposition avant d’être reconnue comme valide par la suite. L’idée ici est donc de considérer que si cet exemple existe, alors il peut s’appliquer à une autre hypothèse aujourd’hui refusée. Mais rappelons que c’est l’inquisition et non la communauté scientifique qui refusait de considérer la thèse de Galilée. D’autre part, soulignons que 99,9999999…% des hypothèses pouvant être formulées dans l’absolu demeureront fausses sur un temps infini faute de preuves. Nous pouvons par exemple ici formuler l’hypothèse qu’il y a du fromage sur Saturne et en attendre la preuve pour l’éternité.

• Ensuite, s’échiner à chercher ou attendre une preuve de l’existence du MRP pourrait nous empêcher de réfléchir à une alternative plus probante. En effet, il existe de nombreux concepts pris très au sérieux dans les sciences les plus précises qui se sont avérés faux parfois plusieurs siècles plus tard. C’est le cas par exemple de l’éther dans l’histoire de la physique qui a été réfuté en 1905 par Albert Einstein avec sa théorie de la relativité restreinte. Ici, qu’un concept comme le MRP soit faux serait donc plus la norme que l’exception.

Précisons ici que cet argumentaire n’est pas une injonction à ne plus toucher la tête de nos patient·e·s. En effet, il n’est pas déraisonnable de penser que l’abord du crâne puisse apporter quelque bénéfices selon le contexte. Il s’agit plus ici d’interroger si c’est réellement “l’hypothèse MRP” qui explique au mieux ce que nous observons au cabinet. En l’absence de ce questionnement, le risque est de faire un biais d’attribution causale, c’est-à-dire d’attribuer de mauvaises causes à de vraies conséquences, et de tomber dans une apophénie.

Nous voyons ici qu’il est raisonnable de reconsidérer une croyance jugée a priori vraie.

Ainsi pour revenir à la notion d’expérience: au vu de l’évolution des connaissances scientifiques, il apparaît rationnel de penser qu’un vieux médecin expérimenté du XIXème siècle était à certains égards moins compétent qu’un jeune médecin sans expérience d’aujourd’hui.

Nous pouvons donc raisonnablement interroger la plus value de l’expérience d’un praticien si cette dernière est basée sur des croyances fausses plutôt que sur des connaissances. Dès lors, un jeune ostéopathe avec peu d’expérience clinique pourra s’appuyer sur ses compétences, si tant est que ces dernières soient basées sur des connaissances.

Mais faut-il alors rejeter l’expérience ?

Il serait probablement radical et déraisonnable de penser cela. L’expérience peut nous servir à agir dans des situations moins théoriques, ou dans lesquelles les connaissances deviennent parcellaires ou difficiles à articuler entre elles. Ainsi, certaines décisions médicales se prennent parfois de manière quasi intuitive, ces dernières étant appuyées sur l’expérience du praticien ou une certaine capacité de lecture à froid^252627282930.

Par ailleurs, l’expérience du praticien est un des éléments du modèle Evidence Based Medecine. Son utilisation y est couplée avec les données de la science et les préférences du patient.

L’expérience est donc une denrée précieuse à la pratique d’un thérapeuthe et donc d’un ostéopathe. Mais utilisée seule, elle est sujette à l’erreur et ne peut s’exercer parfaitement sans un certain rationalisme et scepticisme. Il s’agit aussi de ne pas tomber dans un ipsedixitisme, c’est-à-dire de croire en quelque chose sous le seul prétexte qu’un maître à penser ou un enseignant l’ait affirmé.

Conclusion

Nous avons vu que beaucoup des arguments opposés à une pratique EBP dans notre profession ne sont pas fondés, voire parfois se retournent contre ceux qui les utilisent.

Ainsi, une pratique informée par la science requiert d’être ouvert d’esprit et critique afin d’être en capacité de se remettre en question. L’idée ici n’étant pas d’être ouvert à des idées fermées.

Cette ouverture permettra d’interroger les limites et impasses du concept ostéopathique afin d’améliorer notre pratique avec des connaissances et modèles plus éprouvés tels que la neurophysiologie de la douleur et le biopsychosocial.

Enfin, il semble important de sortir de sa zone de confort et de s’interroger sur ce que l’on croit savoir. Les questions métacognitives que nous pouvons nous poser étant “Pourquoi je pense ce que je pense ?” et “Quelles sont les raisons que j’ai de croire ce que je crois ?”

À l’aune des critiques qui fusent à notre égard, plutôt que d’y être hermétique, il demeure nécessaire de les considérer afin de nous remettre en question si nous tenons à conserver et mériter la confiance acquise auprès de l’opinion publique, ceci relevant de l’éthique et de la déontologie.

Enfin, il semble que la remise en question des principes ostéopathiques ainsi que l’agrémentation de nouvelles approches thérapeutiques sont synonymes de liberté intellectuelle.

Comme le disait Richard Feynman “Je préfère avoir des questions auxquelles on ne peut pas répondre, que des réponses qu’on ne peut pas questionner”.