À quoi peut ressembler une pratique ostéopathique EBP: un exemple concret avec la lombalgie aiguë non traumatique

par Quentin ANDRÉ
Référence et lien court: OP-7OHG1I-8

Comme on l’a vu avec l’article sur une possible orientation de la profession vue par un kiné, l’ostéopathie se trouve à un carrefour crucial, tiraillée entre les traditions de ses origines et les avancées de la science moderne. À une époque où la médecine évolue rapidement grâce aux progrès de la recherche, notre profession est confrontée à un dilemme.

D’un côté, il y a celles et ceux qui, fidèles aux enseignements de A.T. Still, cherchent à préserver les méthodes traditionnelles qui ont fait la réputation de l’ostéopathie. De l’autre, nous observons un mouvement croissant d’ostéopathes qui, convaincus par la nécessité d’une démarche scientifique, aspirent à intégrer les données probantes actuelles dans leur pratique (l’Evidence Based Practice ou EBP), même si cela signifie remettre en question certains des principes fondateurs de notre discipline. Entre les deux, de nombreux praticien·ne·s se sentent démunis, partagé·e·s entre la loyauté envers leurs racines et le désir d’offrir à leurs patient·e·s des soins fondés sur des preuves solides.

Cet article se veut être un exemple et un guide pour les ostéopathes qui souhaitent s’orienter vers une pratique fondée sur les preuves et ne sachant pas par où commencer. En effet, nous ne pouvons plus pratiquer seulement par le biais des liens anatomiques en sachant que cette approche est mécaniquement dénuée de sens à la lumière des éléments fournis par la recherche1.

À travers l’approche d’une lombalgie aiguë non traumatique qui devrait être familière à tous les ostéopathes, j’espere illustrer mes propos et vous donner un aperçu concret des outils et des méthodes que l’EBP met à notre disposition, pour faire évoluer notre pratique vers une ostéopathie contemporaine, respectée et scientifiquement fondée.

Avertissement: Il est évident que je ne suis qu’un ostéopathe qui essaye au mieux de fonder sa pratique sur des données probantes, il est plus que probable que certains tests, certaines explications ou certaines sources ne soient pas les plus optimales, j’accueillerai avec plaisir toute donnée qui me permettra de m’améliorer.

Déroulement de notre cas pratique

Avant d’entrer dans le vif du sujet, je souhaitais rappeler rapidement quelques notions essentielles pour mieux comprendre le déroulement de notre cas pratique.

L’importance du modèle bio-psycho-social (BPS).

Contexte du patient

Il est très important de s’intéresser au contexte du patient ou de la patiente et son ressenti vis-à-vis de cette douleur. Il existe des outils pouvant nous permettre de classer et repérer des éléments liés au contexte, c’est le système de drapeau qui est détaillé sur la page physiopedia que vous pouvez trouver en référence2.

La réassurance du patient est un élément central, il est important de rassurer et redonner confiance à nos patient·e·s. Sans minimiser leur douleur ou leur ressenti, il nous incombe de diminuer et de gérer le catastrophisme dont ils et elles peuvent faire preuve. Le catastrophisme est l’un des principaux facteurs de chronicisation de la douleur34.

L’éducation thérapeutique sur les phénomènes douloureux est également une option pour rassurer nos patient·e·s56.

Exemples de phénomènes et facteurs pouvant conduire à de la douleur aigue

Voyons sur le schema ci-dessous quelques exemples de phénomènes et de facteurs pouvant conduire à de la douleur. Nombre de phénomènes douloureux sont décrits dans « Explain Pain » de Buttler et Moseley7.

Ils nous renseignent, entre autres, sur le déclenchement de systèmes de défense générateurs de douleur, sans qu’il n’y ait nécessairement de lésion anatomique. Notre rôle est aussi d’expliquer et de sensibiliser le patient à son contexte (stress, facteur génétique, activité physique, etc).8

Figure 1: Facteurs impliqués dans la douleur par Cholewicki et al. Figure 1: Facteurs impliqués dans la douleur par Cholewicki et al.

Un cluster de tests, c’est quoi et à quoi ça sert ?

Dans l’exemple que nous verrons plus loin, je parlerai de plusieurs clusters. Il me semble donc important de les définir.

Un cluster de tests est un ensemble de tests cliniques à effectuer pour répondre à un questionnement sur la probabilité qu’un·e patient·e soit atteint ou non d’un trouble ou d’une pathologie.

Les clusters de tests nous permettent d’avoir des suspicions diagnostiques plus ou moins fondées selon leur sensibilité (probabilité que les tests soient positifs lorsque le patient est atteint du trouble), et leur spécificité (probabilité que les tests soient négatifs lorsque le patient n’est PAS atteint du trouble).

L’intérêt que présentent les clusters par rapport aux tests ostéopathiques classiques réside dans leur valeur diagnostique ainsi que leur reproductibilité entre différents opérateurs. La recherche d’une dysfonction somatique (DS) représente l’objectif de l’examen de l’ostéopathe, néanmoins nous savons aujourd’hui que ce modèle est d’un intérêt limité, notamment par le manque de reproductibilité (10 ostéopathes trouveront sur un même sujet 10 DS différentes), ainsi que le manque d’objectivité, effectivement notre palpation est extrêmement subjective et ne représente pas un moyen diagnostic fiable (y compris pour les tests segmentaires vertébraux).9

Les tests que nous décrirons plus tard se basent généralement sur la reproduction de douleur chez le ou la patiente, ou sur certains facteurs plus objectifs que notre palpation.

La lombalgie aiguë non traumatique en pratique ostéopathique EBP

Pour simplifier ce texte, et le raccourcir, nous partirons du postulat que le patient ne présente aucun drapeaux rouges10, et que l’examen neurologique du patient est totalement négatif. Pour ce qui est de la théorie et de la pratique de l’examen neurologique je vous invite à consulter, par exemple, les formations de L. Fabre sur le sujet. Néanmoins voici un algorithme fourni par Schafer et al. en 2009, qui nous permet de discriminer différents mécanismes neurologiques de mécanismes musculosquelettiques, traduit par L. Fabre, également disponible sur son site11.

Figure 2: Algorithme de Schafer de discrimination des douleurs neuropathiques Figure 2: Algorithme de Schafer de discrimination des douleurs neuropathiques

Examen clinique de la région lombo-pelvienne

Notre examen clinique vise à identifier le tissu douloureux et à exclure des causes potentiellement graves de douleur lombaire.

Amplitudes de mouvement

Nous pouvons commencer par l’observation des grandes amplitudes de mouvement dans tous les plans (extension, flexion, latéroflexion, rotation, …) de la colonne lombaire et des articulations coxo-fémorales.

Ces observations réalisées de manière active et passive peuvent nous donner des informations sur les éventuelles restrictions, les mouvements provoquant de la douleur ou pouvant la soulager.

Dans le cadre d’une recherche de restriction d’amplitude, l’utilisation d’un goniomètre permet d’obtenir des résultats plus objectifs. Et, permet un suivi plus objectif dans le temps.

L’observation des grandes amplitudes est plus ou moins reproductible en fonction du type de mouvement analysé, ainsi que de la méthode employée12.

Les amplitudes passives peuvent nous aider à repérer une région pouvant générer de la douleur sur un étirement passif.

Contraction isométrique

Les contractions isométriques des différents groupes musculaires peuvent nous indiquer si la contraction sans déplacement est à l’origine d’une sensibilité.

Cluster de tests lombaire

La palpation des vertèbres lombaires douloureuses peut nous indiquer un facteur nociceptif à la pression provenant de la région lombaire13.

Le cluster de Rehorst nous propose une alternative intéressante afin de suspecter une instabilité lombaire chez le patient14.

Le test de Kemp, lorsqu’il est positif localement, tendra à nous indiquer un syndrome facettaire. Il est impératif d’effectuer un examen neurologique et discal complet avant de suspecter un syndrome facettaire, d’autant plus que le test de Kemp ne dispose que d’une sensibilité et d’une spécificité relativement faibles15.

Figure 3: Kemp test en position assise par l’auteur Figure 3: Kemp test en position assise par l’auteur

Cluster de tests sacro-iliaques

L’utilisation du cluster de Laslett peut nous permettre de suspecter une composante nociceptive provenant des articulations sacro-iliaques (SI). Les résultats de ce cluster de 5 ou 6 tests ne donnent que 35% de justesse quant au diagnostic lorsque 3 tests ou plus sont positifs16.

De plus, il existe un score diagnostic pouvant indiquer une douleur provenant du ligament postérieur de l’articulation sacro iliaque. Le point intéressant de ce cluster est qu’il permet avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité de discriminer une douleur sacro-iliaque d’une douleur liée à une discopathie ou à une sténose lombaire17.

La localisation de la douleur, et des éléments pouvant corroborer une douleur de SI sont à rechercher pour augmenter la probabilité que les clusters de SI soient pertinents.

Cluster de tests coxo-fémoraux

Des signes d’appel, tels qu’une douleur localisée dans l’aine ou une boiterie peuvent nous orienter vers une douleur de coxo-fémorale.

Le cluster de Sutlive peut nous indiquer la présence d’un phénomène arthrosique douloureux18.

Le cluster de Grimaldi nous orientera plutôt vers une tendinopathie des fessiers19.

Figure 4: Cluster de Grimaldi d’après Dr A. Grimaldi Figure 4: Cluster de Grimaldi par Dr A. Grimaldi

L'exemple ci-dessus est fondé sur le cas d'un patient ayant une tendinopathie des muscles fessiers et qui se présente pour un bilan de sa douleur. L'examen clinique nécessite une sensibilité à la palpation (test de palpation positif) et au moins un autre test positif parmi ceux qui ont démontré avoir un effet modéré à important sur l'augmentation de la probabilité de la condition lorsqu'ils sont positifs: Test SLS (Single Leg Stance) ou Test d'appui unipodal ; FADER-R : Flexion-Adduction-Rotation Externe-Résistée (Rotation Interne) ; ADD-R : Adduction - Résistée (Abduction).

Traitement

Principe de prise en charge

L’ensemble de ces tests nous donne des informations, et des suspicions sur ce qu’il peut potentiellement se passer dans le corps de notre patient. Jusqu’ici nous n’avons pas recherché de dysfonction ostéopathique, et nous n’allons pas le faire pour l’ensemble des raisons qui font que ce modèle ne présente pas une base diagnostique solide comme évoqué précédemment2.

En fonction du mécanisme qui semble à l’œuvre chez ce patient, nous allons adapter notre plan de traitement en se basant sur différents principes qui seront mis en avant par le schéma suivant20.

Figure 5: Représentation des composantes de l’EBP Figure 5: Représentation des composantes de l’EBP

Dans une pratique EBP, il ne s’agit pas d’élaborer un plan de traitement basé à parts égales sur ces trois piliers, mais bien de replacer chaque composante dans le cadre de la consultation.

  • Le ou la patiente nous consulte avec ses attentes, ses croyances et l’ensemble de son contexte.
  • Afin de répondre à ses attentes de la meilleure manière possible nous devons utiliser les éléments fournis par la littérature qui semblent présenter le plus de chances de succès.
  • Et évaluer la pertinence de cette solution vis-à-vis du contexte et des objectifs du patient par le biais de notre expertise clinique.

Il est fondamental d’établir un objectif clair et défini avec notre patient·e, afin d’y répondre en fonction des outils à notre disposition, tout en connaissant les limites de notre pratique et de nos champs d’action.

Il est donc impératif de connaître les effets physiologiques de nos outils selon les données de la recherche afin de les utiliser au mieux.

Effets des outils à notre disposition

Les manipulations et mobilisations articulaires semblent avoir des effets intéressants sur la douleur et la mobilité des segments vertébraux sur le court terme (une vingtaine de minutes ou plus selon les auteurs). Il est à noter que ces manipulations sont non- spécifiques, il est impossible de manipuler exactement une vertèbre, globalement le résultat sera le même si nous manipulons une vertèbre dorsale moyenne ou une lombaire21.

Les techniques d’énergie musculaire en contraction isométrique, permettent quant à elles, un effet antalgique (30min-1h), et ont l’avantage d’être réalisables par le ou la patiente en autonomie. L’ajout d’une période réfractaire et d’un étirement permet d’augmenter la résistance à la douleur provoquée par l’étirement2223.

Les mobilisations assistées peuvent avoir l’avantage de faire faire au patient des mouvements à l’origine douloureux plus facilement, en lui faisant prendre confiance en ce mouvement24.

Les mobilisations actives et l’activité physiques sont les traitement les plus efficaces dans le cadre des troubles musculosquelettiques, notamment concernant les lombalgies2526. Les mobilisations type Mc Kenzie semblent avoir une efficacité sur différents paramètres de la lombalgie aigue27.

Le crânien peut permettre une para-sympathicotonie sur le court terme, pouvant être utile sur un·e patient·e stressé, ou anxieux. Il est important d’être transparent quant à l’utilité et aux effets de ce type de mobilisations28.

Les techniques viscérales ne semblent présenter aucune preuve en termes d’amélioration de douleur, ou de fonction chez les patient·e·s lombalgiques29. La seule indication de ces techniques dans notre exemple serait les attentes du patient.

Conclusion

Dépendamment des résultats obtenus lors de l’examen clinique, nous pouvons envisager différents plans d’intervention physique, selon les effets de nos techniques et ce à quoi le ou la patiente est réceptif nous chercherons à améliorer sa symptomatologie, avec son consentement et son accord explicite tout au long de la consultation.

La communication, les explications, la relation patient/thérapeute sont autant de facteur qui participent largement à la réussite d’une consultation, ces facteurs peuvent eux aussi être entrainés et améliorés par des bases scientifiques.

Le schéma suivant retranscrit l’ensemble des données relatives à l’examen clinique évoquées précédemment sous forme d’arbre décisionnel.

Figure 6: Arbre diagnostique dans le cadre de la lombalgie aigue Figure 6: Arbre diagnostique dans le cadre de la lombalgie aigue, Q. André.

Quelques liens utiles

  1. Hidalgo DF, MacMillan A, Thomson OP. “It’s all connected, so it all matters: - the fallacy of osteopathic anatomical possibilism”. International Journal of Osteopathic Medicine [Internet]. 15 févr 2024 [cité 7 mars 2024]; DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijosm.2024.100718. Disponible sur: https://www.journalofosteopathicmedicine.com/article/S1746-0689(24)00011-7/abstract ↩︎

  2. Physiopedia [Internet]. [cité 5 mars 2024]. The Flag System. Disponible sur: https://www.physio-pedia.com/The_Flag_System ↩︎

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  8. Cholewicki J, Breen A, Popovich JM, Reeves NP, Sahrmann SA, van Dillen LR, et al. Can Biomechanics Research Lead to More Effective Treatment of Low Back Pain? A Point-Counterpoint Debate. J Orthop Sports Phys Ther. juin 2019;49(6):425‑36. ↩︎

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  17. Diagnostic Scoring System for Sacroiliac Joint Pain Originating from the Posterior Ligament | Pain Medicine | Oxford Academic [Internet]. [cité 16 mars 2024]. Disponible sur: https://academic.oup.com/painmedicine/article/18/2/228/2924700?login=false ↩︎

  18. Sutlive TG, Lopez HP, Schnitker DE, Yawn BP, Sutlive TG, Lopez HP, et al. Reliability of clinical examination for diagnosis of hip osteoarthritis. Arthritis Care Res. 15 févr 2007;57(1):149‑54. ↩︎

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  20. What is Evidence-Based Practice? [Internet]. [cité 6 mars 2024]. Disponible sur: http://accelerate.uofuhealth.utah.edu/improvement/what-is-evidence-based-practice ↩︎

  21. Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 13 mars 2019;364:l689. ↩︎

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  29. Ceballos-Laita L, Mingo-Gómez MT, Medrano- de-la-Fuente R, Hernando-Garijo I, Jiménez-Del-Barrio S. The effectiveness of visceral osteopathy in pain, disability, and physical function in patients with low- back pain. A systematic review and meta-analysis. Explore (NY). 2023;19(2):195‑202. ↩︎

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