Réponses à l'article «Science et ostéopathie: Que reste-t-il à un ostéopathe EBP ?»


par Joseph Kallel et Anthony Halimi
Référence et lien court: OP-DB13GQ-0

Suite à la parution du billet de blog «Science et ostéopathie: Que reste-t-il à un ostéopathe EBP ?» de nombreux partages et échanges ont eu lieu. Parmi ces échanges, Joseph KALLEL souhaitait apporter une critique argumentée du billet de blog.

Dans une démarche sincère, Anthony HALIMI, l’auteur du premier billet de blog et Joseph ont repris chacune des critiques autour des différents thèmes. Une partie des échanges s’est faite à l’écrit, une autre par conversations téléphoniques durant plusieurs heures. Les échanges entre les deux protagonistes sont répertoriés en annexe et lorsqu’un consensus a pu être atteint entre les deux auteurs, celui-ci est indiqué. Une absence de consensus se traduit par la présence des deux avis divergents rapportés ici.

Le rôle essentiel sur le triage

Consensus C’est vrai que ce n’est pas spécifique, mais matériellement les ostéopathes sont très bien placés : accès rapide, durée de séance de 30 minutes à 1 heure.

Modèle biomécanique remis en cause

Consensus

  • L’approche biomédicale est différente de l’approche biopsychosociale
  • Il est nécessaire d’adapter notre approche à chaque individu
  • Différence entre pathologie organique et pathologie fonctionnelle

Divergences

Avis Anthony:

  • La biologie joue très probablement dans les douleurs, qu’il faut distinguer de la biomécanique. Mais au vu de tous les éléments cités sur la non-spécificité de la TM (Thérapie Manuelle), l’ensemble de la littérature qui montre que sur une population générale de patients ayant des lombalgies persistantes, faire des exercices de marche aérobique ont des effets similaires à des exercices ciblés sur le dos, les études ne trouvant pas spécialement de corrélation entre dureté des muscles et douleurs/invalidité, entre mobilité et douleur, les études qui trouvent des effets de médiation des facteurs psychologiques sur la douleur… Le plus sage, s’il y a compétition entre faire une manipulation ciblée sur la structure, et une manipulation ciblée sur la psychologie, reste de cibler la psychologie.

  • Il est possible que dans quelques cas la biomécanique soit très importante: exemple spondylolisthésis avec fluage radiculaire qui déclenche des douleurs neuropathiques cohérentes. Mais dans la plupart de ces cas, ce n’est pas la thérapie manuelle qui pourra changer les choses, les effets biomécaniques étant très transitoires. Il peut rester encore quelques situations où cela est pertinent, comme par exemple une zone mécano-sensible à cause de cytokines pro-inflammatoires enchassées, dont la proportion est diminuée par la contrainte mécanique. Mais ces situations, si elles existent, restent probablement, soit très rares, soit très mal identifiées en clinique.

  • Les impacts des contraintes mécaniques sur la nociception sont très mal identifiées. Il est assez rare de voir que la contrainte mécanique déclenche de la nociception sauf sous état de sensibilité (inflammation par exemple). Une restriction de mobilité des fascias par exemple n’aura probablement que peu d’impact sur la nociception.

Avis Joseph

  • Pouvons-nous avoir un impact biomécanique à travers notre approche manuelle ? On a pu identifier qu’une donnée mécanique perçue palpatoirement correspondrait à un facteur de risque d’otite moyenne aigue chez l’enfant1, que l’on pouvait avoir un impact sur les tissus à travers les techniques fasciales2 ou encore sur le fascia thoraco lombaire et la raideur des muscles érecteurs du rachis3. La biomécanique dans la prise en charge est évidemment moins importante que ce que l’on a pu penser pendant des années mais est-elle vraiment nulle ? Lorsque l’on pose notre main sur un patient il y a une information mécanique qui provoquera une réaction mécanochimique permettant de modifier le comportement et les informations de la zone touchée.
  • Cet impact biomécanique est-il pertinent dans la prise en charge de la douleur ? Il est important selon moi, et moins selon Anthony. Par exemple, plus un cas est aigü, plus les facteurs tissulaires seront importants, on peut supposer que l’impact spécifique sera donc plus important dans ces cas-là que dans un cas chronique.
  • Je suis globalement d’accord sur l’impact prédominant des facteurs psycho-sociaux sur les douleurs dans le cadre de la prise en charge mais selon moi il n’y a pas compétition.

Échanges supplémentaires

Fiabilité de la palpation

Absence de consensus

Avis Joseph

Concernant l’étude de Nolet et al4 il y a une recherche sur des points douloureux, c’est intéressant mais il n’est pas en lien avec une palpation ostéopathique. Une perception manuelle n’est pas forcément corrélée avec une zone douloureuse et non plus inversement.

Le toucher ostéopathique prend en compte un grand nombre d’informations qui, « captées par les différents sens de l’ostéopathe sont traitées et interprétées dans son cerveau, en tenant compte des connaissances anatomiques, physiologiques et pathologiques permanentes, des modèles de soins ostéopathiques, et de l’expérience clinique personnelle de l’ostéopathe » Esteves JE et al5. Le toucher ostéopathique est une synergie des sens permettant un contact empathique et perceptif de ce qui se passe chez le patient. L’analyse de Heche et al.6 sur le sujet me semble pertinente.

Pour obtenir une meilleure fiabilité il est nécessaire de permettre au thérapeute d’exprimer son niveau de confiance dans son diagnostic; de réduire les risques de modifier les propriétés tissulaires en évitant les tests mécaniques trop appuyés; de favoriser une position en décubitus dorsal pour le patient afin d’éviter les modifications de tension dues à une position changeante; la posture interne de l’ostéopathe doit être relâchée, réduisant ainsi les interférences entre ses propres tensions physiques et celles perçues chez son patient; de s’éloigner progressivement d’une approche purement mécanique ou de repérage de structure anatomique afin d’évaluer le mouvement global d’une zone; une standardisation de la palpation; un entrainement préalable pour établir un consensus.

L’étude de Vismara et al74 montre une fiabilité lors de l’établissement d’un consensus palpatoire préalable, et qui s’éloigne d’une approche purement articulaire mécanique. Il est question d’apprécier la zone dans son ensemble et pas une partie seulement. Nous sommes d’accord sur le possible biais d’allégeance ici car c’est la première étude à notre connaissance qui évalue la fiabilité palpatoire en utilisant ce modèle depuis sa proposition en 2020.

Par-dessus ça, je pense que l’on peut obtenir une cohérence interne (intra-examinateur) pour évaluer l’évolution lors de la séance.

Sources additionnelles

  • Cooperstein R, Young M. The reliability of spinal motion palpation determination of the location of the stiffest spinal site is influenced by confidence rangs : a secondary analysis of three studies. Chiropr Amp Man Ther. 2016;24(1). doi:10.1186/s12998-016- 0131-x

Avis Anthony

La palpation dans des conditions expérimentales peine à être reproductible hormis pour la palpation recherchant à reproduire la douleur des patients, et encore celle-ci n’est pas systématiquement reproductible. C’est par exemple ce qui a été retrouvé pour les évaluations palpatoires du rachis lombaire dans l’étude de Nolet et al8.

L’expérience influence peut-être la performance d’après Lavazza et al.9, mais à l’heure actuelle, étant donné que la plupart des études sur la palpation peinent à trouver une fiabilité, et quand c’est évalué, encore moins de validité, peut-être que s’orienter sur la base du ressenti palpatoire n’est pas la manière la plus optimale.

Les attentes influencent totalement notre évaluation des tests. Et pas que sur des ressentis, même des choses qui paraissent « objectives » comme la mesure d’un angle articulaire avec un goniomètre qui variait de 11° d’amplitude dans l’étude de Rotem-Lehrer et al10.

Pourquoi ne pas le faire au cas où ? Peut-être simplement que la palpation elle-même peut induire des attentes ou des croyances de peur-évitement. On sait que sans rien dire, en Belgique, les patients qui entendent un bruit articulaire pensent que leur vertèbre est remise en place d’après Demoulin et al.11. Palper peut induire la croyance chez la personne qu’ils ont mal parce que leurs vertèbres sont bloquées, leurs muscles sont trop tendus,…

Si cela n’apporte pas d’information fiable, en tout cas, pas que l’on sache actuellement, autant s’abstenir, sauf attentes particulières des patients.

Specificité de la thérapie manuelle

Échanges

Joseph

Ici aussi ça mériterait un peu de nuance. Même si elle n’est pas aussi complexe que l’on pourrait croire, affirmer qu’elles sont toutes interchangeables me semble précipité.

Une analyse des études utilisés sur leur contexte, les limites énoncées et la population étudiée serait nécessaire. Je n’ai pas creusé suffisamment le sujet mais je me garde de conclure aussi durement.

Anthony

En ce qui me concerne, j’ai beaucoup étudié le sujet, discuté avec des chercheurs,… Ca ne me semble pas exagéré de dire ça aujourd’hui. Évidemment, peut-être que dans 15 ans on trouvera des TM (Thérapies Manuelles) spécifiques si on a des cliniques spécifiques, mais ça on le saura pas dans nos cabinets, il faudra attendre que de la recherche valide. En attendant, je maintiens ce que j’ai dit.

Joseph

Pour reprendre ton exemple de Bialosky, il fait référence à deux études évaluant l’amélioration de cervicalgies à la suite de manipulations thoraciques ainsi que l’amélioration de douleur de coude à la suite de manipulation cervicales. Aux vues de la proximité (dorsales – cervicales) et de leur rapport biomécanique (dans une certaine mesure) et du lien neurologique existant (cervicales-coude) les résultats ne m’étonnent pas et ne me font pas conclure à un mode d’action uniquement non spécifique. J’imagine qu’il en existe d’autres mais c’est celle que je relève ici et qui sont dans l’étude que tu m’as proposée.

Pour l’étude LC-ostéo elle a évalué l’impact des techniques manuelles seules sur la lombalgie chronique. Les résultats montrent d’une part un effet significatif différent pour le groupe OMT comparé au sham, il y a donc une partie spécifique aux techniques selon ces résultats + une absence de pertinence clinique : les effets spécifiques de l’approche manuelle ne sont donc pas les facteurs les plus efficaces sur une prise en charge de lombalgie chronique. Est-ce étonnant lorsqu’on sait que les risques de passage à la chronicité sont des facteurs psycho-sociaux ? Pas selon moi.

Cerritelli et al. a évalué l’effet du toucher lorsque le thérapeute a son attention porté sur le patient, lui-même sous IRM. Ils ont trouvé un effet significatif, l’attention de l’opérateur a un impact spécifique sur la réponse du patient : “In other words, the present results showed that, if a particular cognitive status of the operator is sustained over time, it is able to elicit significant effects in the subjects’ functional connectivity between areas processing the interoceptive and attentional value of touch”.

Il y a ici aussi un effet spécifique relevé (qui fait le lien avec l’intéroception en fin de texte).

Référence:
Cerritelli F, Chiacchiaretta P, Gambi F, Ferretti A. Effect of Continuous Touch on Brain Functional Connectivity Is Modified by the Operator’s Tactile Attention. Front Hum Neurosci. 2017 Jul 20;11:368. doi: 10.3389/fnhum.2017.00368. PMID: 28775685; PMCID: PMC5517483

Consensus et divergences

Nous sommes en consensus pour dire qu’il n’y a probablement pas d’importance d’être spécifique dans les manipulations (T3 ou L2 par exemple) pour les lombalgies et cervicalgies chroniques et aigues pour améliorer l’intensité des douleurs des patients12. Manquant d’étude ou la fonction était “outcome primaire”, Joseph a un doute sur l’amélioration de la fonction.

Ici, spécifique veut dire que les effets dépassent les attentes du patient. Manipuler L2 donnera un meilleur résultat pour une lombalgie par exemple car ça fera plus sens pour le patient. Le résultat étant attribué à l’attente et non spécifiquement au choix de la vertèbre manipulée.

C’est très probable vu les études sur les lombalgies aigües et chroniques et les cervicalgies chroniques ne trouvant pas d’effets cliniquement significatifs sur les facteurs sus-visés.

Précision selon Joseph: un second doute subsiste pour questionner une comparaison en sous-groupe selon le type de plainte. L’hypothèse étant que l’efficacité d’une technique (manipulation, mobilisation, massage, déroulé myofascial) peut varier considérablement en fonction du motif. Ex : les deux études dysménorrhée primaire incluses dans Molina-Álvarez et al 202213, pour les otites, la plagiocéphalie et d’autres.

D’autant plus que l’on manque d’études sur les techniques dites “tissulaires” utilisées en ostéopathie.

Anthony interprète l’étude de Morin 2012, au vu de la plausibilité scientifique de l’affirmation (liée à la cohérence externe de l’étude), comme étant plus probablement dans les quelques pourcents de la recherche trouvant des résultats liés au hasard plutôt que d’une vraie spécificité, de même pour la dysménorrhée primaire.

Les seules règles qu’on puisse tirer à l’heure actuelle pour les pathologies musculosquelettiques seraient donc: mettre ses mains sur le patient, bouger ou faire semblant de bouger, et d’aller vite, et éventuellement de porter son attention sur ce qu’on fait si l’on considère l’étude de Cerritelli 2019 n’ayant pas évalué l’impact sur la douleur.

L’approche émotionnelle en ostéopathie

Divergences

Avis Joseph

La plainte du patient émerge au sein d’un contexte qui englobe également la dimension émotionnelle. À travers l’échange, l’écoute empathique, et le toucher prolongé, le patient peut se recentrer sur ce qu’il éprouve et prendre conscience de certaines sensations ou émotions auparavant masquées. En s’autorisant à sentir et verbaliser, le patient peut libérer des tensions dans l’instant et/ou prendre conscience de la nécessité d’un travail complémentaire.

L’intéroception c’est la capacité de percevoir les informations physiologiques de notre corps. C’est le processus par lequel l’organisme sent, interprète, et intègre les informations provenant de l’intérieur du corps. Cela permet de déclencher une réponse physiologique adaptée pour maintenir l’homéostasie14. Ces réponses jouent un rôle dans la régulation des émotions, dans la prise de décision, dans la régulation de la douleur, de la faim, du sommeil etc… Ça mérite donc de s’y intéresser tant cela peut avoir un impact sur la demande du patient.

L’applicabilité à l’ostéopathie tend à être corrélée par d’autres études: Ceritelli F. et al.15, Ceritelli F. et al.16, Cella M. et al.17. Quant au paradigme de l’ostéopathie, il ne se résume pas à relâcher des fascias ou à faire bouger des structures mais à aider une personne à travers une approche manuelle. Le toucher prolongé tel qu’il est utilisé lors des techniques “tissulaires” me semble plutôt bien intégré dans le modèle de pensée ostéopathique. L’autorégulation du corps, donc un rôle de l’intéroception, l’est également.

La question du champ de compétence et de la limite à ne pas dépasser se posent. D’où l’intérêt d’une régulation nécessaire pour encadrer ces approches utiles pour le patient, pour limiter les dérives et sécuriser les prises en charge. Ce n’est pas l’ostéopathe qui lui impose quelque interprétation que ce soit, c’est le patient qui s’oriente à travers son vécu. Le risque réside surtout dans le forçage d’un thérapeute qui pousserait son patient à aller plus loin et ferait des interprétations sauvages.

Avis Anthony

L’impact de la thérapie manuelle sur les émotions pourrait être réel mais plusieurs éléments doivent être pondérés avant qu’un ostéopathe EBP s’empare de ce champ d’intervention. Nous allons séparer cela en 2 volets.

D’un point de vue pragmatique

Nous n’avons pas d’éléments concrets et solides de l’utilisation de l’ostéopathie pour gérer les troubles du « Je ne me sens pas bien dans ma vie ». En l’absence de tout élément, il convient d’orienter les patients avec le mal-être vers des thérapies éprouvées menées par des thérapeutes qualifiés en premier lieu.

Les ostéopathes n’ont pas les compétences d’identifier les différents troubles psychiatriques pouvant se cacher parmi les patients en mal-être. La règle première doit être de ne pas nuire. Un coach sportif pourra tout à fait proposer de l’exercice thérapeutique à un patient ayant une lombalgie pour l’aider à aller mieux. Mais dans les très rares cas où ce patient aurait une lombalgie liée à une cause spécifique tel qu’un spondylodiscite, que le coach n’est pas capable d’identifier, les conséquences pourrait être dramatiques. De la même manière, même si les ostéopathes étaient en mesures de traiter ces troubles émotionnels par de la thérapie ostéopathique, la sécurité ne pourrait être assurée.

D’un point de vue théorique

L’intéroception est certainement intéressante pour bien des raisons. Mais il y a plusieurs points intéressants à rappeler:

L’intéroception est trèèèèèèèès loin du paradigme actuel de l’ostéopathie. On n’est pas en train d’essayer de libérer des fascias ou quoique ce soit, on est en train de dire qu’après avoir manipulé des gens, ils sentent (peut-être) mieux leur cœur battre.

Il ne faut pas trop s’emballer sur les résultats. Voilà à quoi ressemblent les intervalles de confiance dans l’étude de Cerritelli 2020:

Intervalles de confiance – Cerritelli 2020

Peu de patients nous consultent parce qu’ils sont inquiets à l’idée de compter leurs battements cardiaques. Il faut faire attention à ne pas trop extrapoler des données de sciences fondamentales qui doivent encore faire leur chemin vers la clinique avant d’être utilisables.

La plupart du temps, l’intensité de la douleur, la fonction et parfois l’interférence de la douleur, sont au cœur des préoccupations de nos patients. Et des études ont déjà évaluées les effets des thérapies manuelles, très similaires à celles de Cerritelli sur ces paramètres (enfin, je crois, puisque ce qui y est fait est mal rapporté).

Les protocoles ne décrivaient pas le discours donné aux personnes, difficile de savoir s’il s’agissait d’un vrai effet de la thérapie manuelle ou d’un effet lié aux suggestions de faire attention à leur corps.

Réponse reçue de la part de M Zegarra-Parodi

M Rafael Zegarra-Parodi, ostéopathe et cofondateur de BMS Formation, ainsi que chercheur affilié à l’AT Still Research Institute à Kirksville aux États-Unis (profil ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2418-8592), nous a contactés pour fournir les précisions suivantes:

  • Le principe ostéopathique d’unité Body-Mind-Spirit est un héritage culturel des autochtones amérindiens et a été réintroduit pour guider la prise en charge des patients lors de la dernière mise à jour des principes de l’ostéopathie aux États-Unis (Rogers et al., 2002).
  • Toutefois, pour que ce principe soit utilisé de manière optimale et réponde aux valeurs et attentes des patients dans une approche Evidence-Based Practice (EBP) centrée sur la personne, une meilleure définition et compréhension sont nécessaires. Pour remédier à cela, Rafael est le premier auteur de 4 articles indexés et co-auteur de 3 autres articles indexés visant à enrichir la pratique ostéopathique. Ces articles mettent en lumière la manière dont le principe ostéopathique actuel de l’unité Body-Mind-Spirit soutient des approches EBP centrées sur la personne et culturellement sensibles.
  • Cette approche vise à affiner le raisonnement clinique des ostéopathes et à maîtriser les compétences professionnelles spécifiques appréciées par nos patients, ne se limitant pas à un cadre épistémologique unique des thérapies manuelles confiné au « musculoskeletal care ».

4 articles indexés publiés en tant que premier auteur

  1. Refining the biopsychosocial model for musculoskeletal practice by introducing religion and spirituality dimensions into the clinical scenario: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1746068919300094
  2. The Native American heritage of the body-mind-spirit paradigm in osteopathic principles and practices: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1746068919300793
  3. The legacy and implications of the body-mind-spirit osteopathic tenet: A discussion paper evaluating its clinical relevance in contemporary osteopathic care: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1746068921000286
  4. Historical Osteopathic Principles and Practices in Contemporary Care: An Anthropological Perspective to Foster Evidence-Informed and Culturally Sensitive Patient-Centered Care: A Commentary: https://www.mdpi.com/2227-9032/11/1/10

3 articles publiés en tant que co-auteur

  1. Relevance of historical osteopathic principles and practices in contemporary care: Another perspective from traditional/complementary and alternative medicine: https://www.journalofosteopathicmedicine.com/article/S1746-0689(22)00023-2/fulltext
  2. Exploration des modèles ostéopathiques utilisés pour interpréter les perceptions lors d’un test palpatoire fascial, viscéral ou crânien – une étude qualitative: https://www.mainslibres.ch/mains-libres/2022/mains-libres-2-22/exploration-des-modeles-osteopathiques-utilises-pour-interpreter-les-perceptions-lors-d-un-test-palpatoire-fascial-visceral-ou-cranien-une-etude-qualitative
  3. The Revisions of the First Autobiography of AT Still, the Founder of Osteopathy, as a Step towards Integration in the American Healthcare System: A Comparative and Historiographic Review: https://www.mdpi.com/2227-9032/12/2/130

Pour celles et ceux qui ne maîtrisent pas l’anglais, une version traduite en français sous forme d’e-book de l’article publié en décembre 2023 dans la revue scientifique Healthcare est disponible ici. Cet article propose une approche issue de l’anthropologie médicale pour décrire les principes de l’ostéopathie. Le cadre conceptuel Cynefin y est présenté comme un outil pour la prise de décision clinique, permettant une approche centrée sur la personne et intégrant diverses approches ostéopathiques qui ne se limitent pas au « musculoskeletal care ».

Une vidéo est également disponible, qui résume l’article et sous-titrée en français: https://www.youtube.com/watch?v=S5XXoar6DUE.

Le mot de la fin

Cet article fait suite à un échange entre deux personnes, Anthony et Joseph, les arguments avancés sont basés sur leurs réflexions et les études à leur connaissance. En tant que lecteurs et professionnels, vous êtes encouragés à considérer cet échange comme un point de départ pour votre propre exploration et réflexion critique.

Vous pouvez écouter le dernier podcast de Kookie learning par Marco GABUTTI (@marco_gabutti) “Plaidoyer pour une manualité moderne” avec David FERREIRA (@structuralosteo) ainsi que l’épisode de Soignant-Soigné par Baptiste Blanchard avec Antoine COULY (@cerveaumuscle) qui aborde quelques-uns des sujets évoqués dans l’article.

Un podcast entre Anthony HALIMI et Marco GABUTTI est en cours de préparation sur l’abord spécifique et mécanique en thérapie manuelle.

Annexes

Discussions écrites sur le rôle de triage

Joseph

Ce n’est pas le propre de l’ostéopathie, c’est une nécessité pour toute profession de première intention.

Anthony

Ce qui est propre aux ostéopathes ici c’est un agenda accessible virtuellement sans délai qui renforce de beaucoup le besoin et l’utilité de compétences claires en triage.

Joseph

Ok pour ça.

Discussions écrites sur l’impact de la biomécanique

Joseph

Je plaide personnellement pour que l’on garde cet aspect biomécanique qui a son importance s’il est intégré dans le raisonnement triptique BPS.

Anthony

Ce n’est pas le modèle BPS qui met à l’écart la biomécanique, ce sont les études sur la biomécanique. Il existe un consensus scientifique aujourd’hui qui pointe vers une absence d’effets spécifiques de la thérapie manuelle cliniquement significatifs. Ce n’est pas une interprétation hasardeuse. Le mécanisme d’action non mécanique, c’était déjà la conclusion de la revue de Bialosky de 2009 (il y a 15 ans !), et la majorité des études parues depuis ne font que renforcer cette conclusion. LC-Ostéo est un exemple parmi un grand nombre d’études.

Joseph

Mon erreur. C’est “biologique” pas biomécanique dans le modèle bio-psycho-social (BPS), il y a confusion de ma part. Pour la partie biomécanique je réponds dans la partie sur “l’ostéopathie structurelle”.

Échanges supplémentaires

Joseph

Les travaux de Chantal Morin sur l’évaluation temporale comme facteur de risque de l’otite moyenne aigüe chez l’enfant en est un exemple. Je trouve là dedans le concept de l’ostéopathie structurelle (structural osteo le defend pas mal) remet l’importance de la structure dans le raisonnement clinique.

Anthony

Est-ce que tu saurais dire quel est son argumentaire, son nom n’étant pas un argument en soit ?

Autre point: dire on dit « Bio », « Psycho », « Social » donc il faut mettre de la biomécanique, ça n’a pas plus de sens que de dire que comme je suis masseur-kinésithérapeute, je dois masser.

Le modèle BPS a à l’origine été décrit pour qu’on comprenne que la maladie s’inscrit dans ces 3 dimensions donc pas pour séparer les actions en 3 entités distinctes. Mais il est vrai qu’Engel s’en est aussi servi de cadre (ou modèle d’implémentation, en plus d’être un modèle théorique).

Dans le sens de cadre, si tu veux l’utiliser comme cela, il faut rappeler que la neurophysiologie et les neurotransmetteurs, c’est aussi du bio.

Joseph

L’idée de ma réponse étant de susciter la réflexion et pas d’apporter des réponses définitives, j’ai mentionné @structuralosteo car c’est une source d’information facile d’accès et qui peut aider à se faire une idée.

L’aspect biomécanique peut être défendu par l’idée que chaque structure a une capacité de déformabilité. Une structure moins déformable sera plus raide qu’une structure plus déformable, qui elle sera moins raide. Donc plus une structure est raide plus il y a besoin de force pour la déformer. Par exemple lors de la course il y a une déformation du tibia d’environ 1mm dans sa hauteur vers le haut et vers le bas, lors de la mastication il y a aussi une déformation du crâne sous l’effet de la contraction des muscles masticateurs, etc… Moins une structure est raide, plus elle est capable d’absorber les forces qui lui sont imposées (parce que plus facilement déformable). L’aspect biomécanique ici serait qu’en travaillant sur cette capacité de déformabilité des structures, on augmenterait leur potentiel d’absorption de force, diminuant ainsi les contraintes. Reprenons l’exemple du tibia: avec une raideur moins élevée il absorbera plus facilement les forces et lors de la course les contraintes exercées sur le genou seront moins importantes. Ça pourrait être pertinent pour une consultation de gonalgie. C’est théorique et le bénéfice post manipulation n’est pas évalué, mais c’est une théorie qui ne me semble pas déconnectée des données disponibles. J’insiste tout de même sur une chose: l’exemple est là pour illustrer mon propos. Selon moi une raideur isolée du tibia n’a que peu de chance de créer des problèmes mais l’ajout de plusieurs facteurs dont celui-ci oui.

Un autre point pour appuyer cette théorie sur la biomécanique c’est l’anatomie et la physiologie. Les travaux du Professeur Guimberteau montrent la continuité tissulaire de la surface de la peau jusqu’à l’os. Il remet même en question le terme de “tissus conjonctif” pour l’appeler “tissu constitutif”. Des essais in vivo de “déroulé tissulaire” lors de chirurgie du coude ont montré un effet sur la structure tissulaire par endoscopie (comparé à rien, du light touch et des massages). Je me garde bien de conclure que l’effet montré ici est responsable de l’efficacité clinique de ces techniques mais je suis convaincu que c’est un facteur parmi tous les autres qui entre en jeu. Un des rôles du fascia est également d’absorber les forces et il y a un lien entre son épaississement et la diminution de flexibilité des articulations. Un effet dessus peut donc être intéressant et ça semble être possible. Pour revenir sur la capacité d’absorption de force et l’exemple de la gonalgie et du tibia ajoutant une vision tissulaire au raisonnement cela ne me semble pas non plus être une théorie déconnectée des données disponibles. L’impact manuel sur les tissus me semble assez clair, l’impact de la modification tissulaire sur la clinique l’est moins, c’est théorique.

Je ne suis malheureusement pas un expert mais un jeune ostéopathe qui commence à peine à entrer dans le monde pro. Un échange plus fertile pourrait avoir lieu en discutant avec des ostéopathes plus compétents parce que je serai limité en termes de méthodologie et d’analyse d’articles. Quoique de la compréhension que j’en ai je ne pense pas être trop loin des interprétations que l’on peut en tirer. (Je reviendrai sur LC osteo pour la spécificité de la manipulation plus bas). Pour ce modèle Marco Gabutti, Chantal Morin ou le professeur Guimberteau par exemple. Plus il y aura d’échange entre des gens voulant tirer au clair toutes ces informations, plus on arrivera à se comprendre.

Discussions écrites sur la fiabilité de la palpation

Joseph

Pour voir plus large dans la littérature on observe quand même une tendance qui augmente la fiabilité à travers un entrainement pour créer un consensus palpatoire.

Ce sujet est selon moi mal traité et mal compris.

Anthony

On peut différer dans l’interprétation, mais être sûr de qui est la personne qui comprend mal, s’il y en a une, c’est difficile.

La fiabilité de la palpation est effectivement dans les choux, sur plein d’éléments, je peux vraiment te sortir une très grande liste d’études trouvant une mauvaise fiabilité. Ça va me prendre du temps vu la longueur de la liste et donc du coup je préfèrerais le faire seulement si tu es sûr de toi sur la fiabilité de la palpation dans la littérature.

Joseph

Je ne remets pas en question l’existence de beaucoup de sources remettant en cause la fiabilité de la palpation, je remets en question l’application clinique et les conclusions que l’on peut en tirer. Je peux t’envoyer le papier que j’ai écrit à ce sujet, il est toujours en processus de peer reviewing mais un retour de plus est toujours le bienvenu. Mais je vais résumer mon raisonnement sous le prochain paragraphe.

Anthony

On peut émettre des hypothèses ad hoc pour expliquer pourquoi ce n’est pas fiable et j’accepte l’idée du manque d’entraînement, mais dans ce cas là il faut un critère précis de à partir de combien d’entraînement c’est censé être bon et que celui-ci soit déterminé a priori avant de faire une revue systématique de la littérature et pas tiré a posteriori. Dans tous les cas je te propose qu’on prenne l’exemple de la palpation de la mobilité spinale.

Wong en 2017 a proposé d’améliorer les stratégies palpatoires avec un protocole bien plus précis mais faut bien voir les contraintes du protocole, encore pour vraiment améliorer la fiabilité il proposait d’utiliser des outils mécaniques.

Joseph

J’entends l’utilisation d’outils mécaniques pour évaluer la mobilité, cependant l’idée est de voir comment améliorer la validité de la palpation et il me semble incorporer l’outils mécanique. Il semble conclure que l’évaluation manuelle n’apportera pas de fiabilité très élevée, mais on peut en discuter. Je propose en dessous quelques points qui selon moi aideraient pour les protocoles. J’ai pour ambition d’en réaliser un dans les années à venir.

Anthony

La fiabilité ce n’est que l’agrément entre les examinateurs. Si je t’entraine assez longtemps avec une autre personne je peux m’arranger pour que vous disiez la même chose sans pour autant que ce soit vrai. Si j’arrive à vous entrainer à repérer un vin rouge ou vin blanc au goût, je pense que j’arriverai à faire en sorte que vous internalisiez un certain nombre d’indices vous permettant de trouver la réponse attendue, indépendamment de la couleur du vin.

C’est très bien exemplifié par l’étude de Landel en 2008, où 2 praticiens entraînés avec le même modèle (Maitland) tombent plutôt d’accord sur l’endroit le plus mobile et pourtant ça correspond pas du tout à ce qu’on peut voir en IRM.

Références:
Wong, A. Y. L., & Kawchuk, G. N. (2017). The Clinical Value of Assessing Lumbar Posteroanterior Segmental Stiffness: A Narrative Review of Manual and Instrumented Methods. PM and R, 9(8), 816–830.

Landel, R., Kulig, K., Fredericson, M., Li, B., & Powers, C. M. (2008). Intertester reliability and validity of motion assessments during lumbar spine accessory motion testing. Physical Therapy, 88(1), 43–49.

Joseph

Justement, un des problèmes dans ces évaluations est que l’on évalue la “mobilité” spinale. On part d’un modèle qui postule que la capacité de mouvement évaluée est articulaire. En posant ses mains sur la zone lombaire on touche de la peau jusqu’à l’os, il n’y a aucune séparation entre les tissus: penser que l’on évalue uniquement l’articulation ne fait pas sens selon moi. Les informations récupérées par l’opérateur seront sur la zone pas sur une structure précise (pas à ma connaissance). Ici l’IRM ne mesure qu’une seule chose. Dans les limites de l’étude de Landel c’est d’ailleurs reconnu: il est proposé que les opérateurs évaluent la mobilité à travers la résistance des tissus. Je pense que c’est encore réducteur: leurs perceptions sont basées sur un mélange de toutes ces informations.

Pour ce qui est de l’entrainement sur le vin c’est positif justement. Si on arrive à créer un référentiel interne pour évaluer le patient, le thérapeute au sein de sa consultation et de son référentiel pourra évaluer l’évolution. Un second thérapeute pourra avoir un référentiel interne différent mais évoluera toujours dans le sien et évaluera son patient en début et en fin de la même manière.

Il existe d’autres limites dans les études évaluant la palpation :

  • Pas de possibilité d’échelonner la perception (absent/léger/moyen/modéré/intense…). On a établi une meilleure fiabilité corrélée au dégrée de confiance du thérapeute.
  • La répétition des tests peut avoir un effet correcteur (dans l’étude de Landel ce n’est pas le cas et ils le relèvent)
  • L’état de tension du patient (en position assise par exemple il peut avoir un degré de relâchement plus ou moins important modifiant les perceptions des opérateurs). Chang et al 2021 le prend en note dans ses limites.
  • Rechercher des informations plus larges que ce que le modèle pense que l’on évalue
  • Une comparaison avec des outils d’imagerie pas corrélés: parce que l’on pense évaluer quelque chose de précis alors que c’est bien plus large
  • Une absence de consensus palpatoire pour établir ce cadre.
  • Les tension interne du thérapeute. En fonction du type de palpation évalué la tension du thérapeute pourra jouer sur ses perceptions. Par exemple: si tu touches une surface en contractant ton épaule droite ta perception ne sera pas la même entre ta main droite et gauche.
  • Chercher un lien entre l’information palpatoire et la douleur. Une perception sous la main n’est pas forcément liée à une douleur et l’inverse non plus. Quoique de ce que j’en comprend cette donnée est tout de même celle considéré comme la plus fiable selon les études.

Ce sont pour moi des limites à éliminer pour se rapprocher de la compréhension clinique.

La dernière étude de Vismara et al. (2024) sur le sujet prend en compte ces limites. On n’est plus sur des flexion ou inclinaison de vertèbre mais on est sur la perception de l’état tissulaire d’une zone.

Références:
Vismara L, Bergna A, Tarantino AG et al. Reliability and Validity of the Variability Model Testing Procedure for Somatic Dysfunction Assessment: A Comparison with Gait Analysis Parameters in Healthy Subjects. Healthcare. 2024;12(2):175. doi:10.3390/healthcare12020175

La palpation fait intervenir plusieurs sens et non seulement le toucher extéroceptif. C’est une combinaison de sens. Cette analyse me semble extrêmement approprié sur le sujet: Hêche M, Zegarra-Parodi R, Kipfer S. Exploration des modèles ostéopathiques utilisés pour interpréter les perceptions lors d’un test palpatoire fascial, viscéral ou crânien – une étude qualitative. Mains Libres. 2022;(2):75-84. doi:10.55498/mainslibres.2022.10.2.75

Discussions sur l’approche émotionnelle en ostéopathie

Joseph

Pour commencer mettre dans le même panier « méditation pleine conscience » et « techniques énergétique » c’est délaisser toutes les recherches des dernières années sur la méditation et son effet sur l’intéroception, le bien-être émotionnel et la plasticité cérébrale.

De plus à travers le toucher, l’ostéopatie trouve certainement une spécificité ici de par la compréhension de l’intéroception en neurosciences. Les travaux de BMS (ndlr: Body Mind Spirit, voir R. Zegarra-Parodi) sur le sujet sont passionnants.

Anthony

Pour clarifier, bien que je reconnaisse la fragilité des études sur la méditation, je ne la mets pas du tout au même niveau que l’énergétique. J’ai posé un cadre précis, la méditation ne doit pas être utilisée hors du champ de pratique de l’ostéopathie. Il est hors de question de faire de la MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy) pour de la dépression ou du MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) pour de l’anxiété. Ce sont des pathologies qui doivent être gérées par des professionnels qualifiés, ce n’est ni les ostéopathes, ni les kinés, ni les médecins généralistes … Des psychiatres et psychologues doivent, selon moi, pratiquer ce genre de thérapies qui sont dans leur champ d’intervention.

Joseph

Je me permets de clarifier également, je ne parle pas de prendre en charge un patient pour de la dépression ou de l’anxiété hors du cadre d’un suivi en psychothérapie. Tout ce dont je parle fait partie du parcours de soin du patient et je pense que l’on a toute notre place dans ce dit parcours. De plus sur notre approche il n’est pas non plus question de faire de thérapie cognitivo-comportementale, je parle d’outils manuels qui ne sont pas utilisés par les psychologues et les psychiatres. J’entends le risque de dérive. Cependant on sait grâce aux données disponibles qu’il y a un intérêt à travailler dessus via le toucher l’intéroception, et cela s’inscrit parfaitement dans le modelé BPS ou BMS (Body Mind Spirit) (principe ostéopathique 2002).

On peut choisir de ne pas l’utiliser pour risque de dérives et donc laisser cet outil aux professionnels non règlementés (quid des dérives chez eux ?) ou on peut choisir de l’étudier d’avantage et de créer un cadre pour en offrir une meilleure compréhension et une meilleure utilisation.

Anthony

L’amélioration de l’intéroception est un concept encore trop loin de la clinique pour être employé de manière claire. Je n’ai jamais eu aucun patient qui cherchait un ostéopathe parce que son intéroception était perturbée.

Joseph

Alors évidemment qu’aucun patient ne viendra pour “une intéroception perturbée”. Tout comme aucun patient ne viendra pour “un déficit sérotoninergique” mais viendra parce qu’il “ne se sent pas bien en ce moment”.

L’intéroception c’est la capacité de percevoir les informations physiologiques de notre corps. C’est le processus par lequel l’organisme sent, interprète, et intègre les informations provenant de l’intérieur du corps. Cela permet de déclencher une réponse physiologique adaptée pour maintenir l’homéostasie. Ces réponses jouent un rôle dans la régulation des émotions, dans la prise de décision, dans la régulation de la douleur, de la faim, du sommeil etc…

Le patient viendra pour donc ces symptômes-là. Attention, je ne dis pas qu’un trouble de régulation émotionnel, du sommeil etc est forcément lié à l’intéroception.

Pour n’en citer qu’une: Chen WG, Schloesser D, Arensdorf AM, Simmons JM, Cui C, Valentino R, Gnadt JW, Nielsen L, Hillaire-Clarke CS, Spruance V, Horowitz TS, Vallejo YF, Langevin HM. The Emerging Science of Interoception: Sensing, Integrating, Interpreting, and Regulating Signals within the Self. Trends Neurosci. 2021 Jan;44(1):3-16. doi: 10.1016/j.tins.2020.10.007. PMID: 33378655; PMCID: PMC7780231.

On a de plus en plus de données qui montrent un impact sur les techniques qualifié de “douces” (c’est un autre débat) en ostéopathie sur le système intéroceptif.

Pour revenir sur ce que j’ai dit, c’est un outil qui fait de plus en plus ses preuves et qui sera utilisé, réglementé ou non. À nous de savoir si l’on préfère le laisser hors champ réglementaire ou si l’on préfère l’encadrer et l’évaluer, comme c’est actuellement le cas.

Modifications de l’article

Modification 2024/05/22 : Section corrigée sur M Zegarra-Parodi.

  1. Morin C, Dorion D, Moutquin JM, Levasseur M. Suture restriction of the temporal bone as a risk factor for acute otitis media in children: cohort study. BMC Pediatr. 2012 Nov 20;12:181. doi: 10.1186/1471-2431-12-181. PMID: 23167940; PMCID: PMC3529688 : https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2431-12-181 ↩︎

  2. Ducoux B, Dever-Normand A, Normand V, Pizon M. Étude endoscopique in vivo de l’effet des techniques ostéopathiques fasciales sur les tissus sous-cutanés et la matrice extracellulaire. Rev Osteopath. 2018;20:25-34 : https://www.osteopathie.org/documents.php?url=2018-article-l-osteopathie-sous-la-peau_1855.pdf ↩︎

  3. Karine Devantéry sur les effets de techniques myofasciale : Devantéry K, Morin M, Grimard J, Gaudreault N. Effects of a Myofascial Technique on the Stiffness and Thickness of the Thoracolumbar Fascia and Lumbar Erector Spinae Muscles in Adults with Chronic Low Back Pain: A Randomized before-and-after Experimental Study. Bioengineering (Basel). 2023 Mar 6;10(3):332. doi: 10.3390/bioengineering10030332. PMID: 36978723; PMCID: PMC10045407 : https://www.mdpi.com/2306-5354/10/3/332 ↩︎

  4. Bergna A, Vismara L, Parravicini G, Dal Farra F. A new perspective for Somatic Dysfunction in Osteopathy: the Variability Model. J Bodyw Mov Ther. 2020 Jul;24(3):181-189. doi: 10.1016/j.jbmt.2020.03.008. Epub 2020 Mar 15. PMID: 32825986. ↩︎

  5. Esteves JE, Spence C. Developing competence in diagnostic palpation: Perspectives from neuroscience and education. Int J Osteopath Med. 2014;17(1):52-60. doi:10.1016/j.ijosm.2013.07.001 ↩︎

  6. Hêche M, Zegarra-Parodi R, Kipfer S. Exploration des modèles ostéopathiques utilisés pour interpréter les perceptions lors d’un test palpatoire fascial, viscéral ou crânien – une étude qualitative. Mains Libres. 2022;(2):75-84. doi:10.55498/mainslibres.2022.10.2.75 ↩︎

  7. Vismara L, Bergna A, Tarantino AG et al. Reliability and Validity of the Variability Model Testing Procedure for Somatic Dysfunction Assessment: A Comparison with Gait Analysis Parameters in Healthy Subjects. Healthcare. 2024;12(2):175. doi:10.3390/healthcare12020175 ↩︎

  8. Nolet, P. S., Yu, H., Côté, P., Meyer, A.-L., Kristman, V. L., Sutton, D., Murnaghan, K., & Lemeunier, N. (2021). Reliability and validity of manual palpation for the assessment of patients with low back pain: a systematic and critical review. Chiropractic & Manual Therapies, 29(1). https://doi.org/10.1186/s12998-021-00384-3 ↩︎

  9. Lavazza, C., Milano, V., Abenavoli, A., & Maggiani, A. (2018). How type and number of training sessions influence the reliability of palpation. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 22(2), 396–401. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2017.07.012 ↩︎

  10. Rotem-Lehrer, N., Singer, N., Reshit, O., & Springer, S. (2016). Measuring Up to Expectation: Cognitive Bias in Wrist Range-of-Motion Measurement. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 46(12), 1037–1041. http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2016.6845 ↩︎

  11. Demoulin, C., Baeri, D., Toussaint, G., Cagnie, B., Beernaert, A., Kaux, J. F., & Vanderthommen, M. (2017). Beliefs in the population about cracking sounds produced during spinal manipulation. Joint, Bone, Spine: Revue Du Rhumatisme. https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2017.04.006 ↩︎

  12. Nim, C. G., Downie, A., O’Neill, S., Kawchuk, G. N., Perle, S. M., & Leboeuf-Yde, C. (2021). The importance of selecting the correct site to apply spinal manipulation when treating spinal pain: Myth or reality? A systematic review. Scientific Reports, 11(1), 1–13. http://dx.doi.org/10.1038/s41598-021-02882-z ↩︎

  13. Molina-Álvarez, M., Arribas-Romano, A., Rodríguez-Rivera, C., García, M. M., Fernández-Carnero, J., Armijo-Olivo, S., & Goicoechea Garcia, C. (2022). Manual therapy effect in placebo-controlled trials: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(21), 14021. http://dx.doi.org/10.3390/ijerph192114021 ↩︎

  14. Chen WG, Schloesser D, Arensdorf AM, Simmons JM, Cui C, Valentino R, Gnadt JW, Nielsen L, Hillaire-Clarke CS, Spruance V, Horowitz TS, Vallejo YF, Langevin HM. The Emerging Science of Interoception: Sensing, Integrating, Interpreting, and Regulating Signals within the Self. Trends Neurosci. 2021 Jan;44(1):3-16. doi: 10.1016/j.tins.2020.10.007. PMID: 33378655; PMCID: PMC7780231. ↩︎

  15. Cerritelli F, Chiacchiaretta P, Gambi F, Ferretti A. Effect of Continuous Touch on Brain Functional Connectivity Is Modified by the Operator’s Tactile Attention. Front Hum Neurosci. 2017 Jul 20;11:368. doi: 10.3389/fnhum.2017.00368. PMID: 28775685; PMCID: PMC5517483. ↩︎

  16. Cerritelli F, Chiacchiaretta P, Gambi F, Perrucci MG, Barassi G, Visciano C, Bellomo RG, Saggini R, Ferretti A. Effect of manual approaches with osteopathic modality on brain correlates of interoception: an fMRI study. Sci Rep. 2020 Feb 21;10(1):3214. doi: 10.1038/s41598-020-60253-1. PMID: 32081945; PMCID: PMC7035282. ↩︎

  17. Cella, Mattia, Acella, Eric, Aquino, Alessandro and Pisa, Viviana. “Cranial osteopathic techniques and electroencephalogram (EEG) alpha power: a controlled crossover trial” Journal of Osteopathic Medicine, vol. 122, no. 8, 2022, pp. 401-409. https://doi.org/10.1515/jom-2021-0257 ↩︎

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